《伤寒论》 中“但头汗出”的病机及辨证思路

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《伤寒论》中“但头汗出”的病机及辨证思路

作者/陶兰亭 黄桃

“但头汗出”作为临床一种常见症状，虽非大病，却深深地困扰着患者，现代医学对其进行了广泛的研究，大都倾向于植物神经功能紊乱这一学说，但临床治疗效果不理想。《伤寒论》中对“但头汗出”一症论述较多，辨证论治也较详细，但其病因、病机不尽相同，治法亦迥异，笔者经仔细研读，试对《伤寒论》中“但头汗出”的病机认识及辨证思路归纳如下：头为诸阳之会，据经络运行路线，头汗出以三阳经的病变为主。

一、 太阳病风寒表虚证

太阳病以脉浮、头项强痛而恶寒为主症，表实无汗，表虚有汗，《伤寒论》第13 条：“太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之”。条文中虽未提出“但头汗出”，但在临床实际中还是经常遇到“但头汗出”的情况，证为风寒伤人肌表，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，肺胃失和所致，治当解肌发表，调和营卫，用桂枝汤。

二、阳明病

阳明病以胃家实为主症，外症有身热、汗自出、不恶寒、反恶热。阳明病中“但头汗出”证较多，有热扰胸膈证、热盛伤津证、湿热发黄证。

2.1 热扰胸膈证

《伤寒论》 第228 条：“阳明病，下之，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。此言阳明病，或指热邪弥漫，腑实未成，而下之过早；或言腑实已成，下之燥实虽去，而余热尚存，郁滞于胸膈，故有心中懊恼，饥不能食之症。胸膈之位偏上，而热性炎上，故邪热蒸腾于上，不能全身作汗，而但头汗出。

成无己云：“热自胸中熏蒸于上，故但头汗出而身无汗。”乃无形邪热留扰胸膈所致，治当清宣郁热，用栀子豉汤。

2.2 热盛伤津证

《伤寒论》第111 条：“太阳病中风，以火劫汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。……阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床。小便利者，其人可治。”

本证初为太阳中风，误用火劫发汗。导致邪风被火热迫劫，风火相煽，热毒炽盛，伤动气血，使变证丛生。若火劫发汗，伤津耗气。阴阳俱虚，肌肤筋脉失于濡润，则身体枯槁不荣。阳热亢盛，迫津外泄，当有全身汗出，然因火劫津枯，化源不足，不能全身作汗，而火性炎上，故见但头汗出，剂颈而还，口干咽烂等症。

因此，本条“但头汗出”，与火热上炎，阴液不足，迫津外出有关。此时，治当辛寒清热，益气生津，拟白虎加人参汤治疗。否则，病情一旦延误就会发展成“至哕，手足躁扰，捻衣摸床”等热极津枯、阴阳欲离的危象。

病已至此，其预后多取决于津液之存亡。若小便通利，说明津液尚未尽亡，尚有救治之机，故曰：“小便利者，其人可治”；若小便全无，则是化源已绝，阴液消亡，预后多凶险。

2.3 湿热发黄证 

《伤寒论》第236 条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”

本条乃阳明湿热发黄证，发黄的要素有两点：一为邪热不能通过发汗而消散，二为湿邪不得从小便排出，而必定发黄。湿性重着黏滞，而热性炎上，两邪相合，胶结不解。湿热上蒸，不得外散，故头汗出，剂颈而止；湿热内郁，水湿不得下行，故小便不利；邪热内盛，津液受伤，故渴饮水浆；湿热熏蒸肝胆，疏泄失常，胆汁外溢而发黄。治当清热泄湿，利胆退黄，方用茵陈蒿汤。

本证与阳明热郁胸膈而头汗出证相比，都有邪热熏蒸于上，迫津外泄的病机存在，所不同的是本证还存在湿热胶结不解而致肝胆疏泄失常之身、目、小便俱黄，黄如橘子色的表现。后者乃无形之热郁于胸膈心下，故还有心中懊恼、饥不能食等症。

三、少阳病

以口苦、咽干、目眩为主症，有阳微结证、少阳停饮证引起的“但头汗出”。

3.1 阳微结证

《伤寒论》第148 条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。……今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”

伤寒五六日，表邪逐渐由表入里，微恶寒，说明表邪虽在，但已轻微。邪气化热入里而发生郁滞，则阳气不能通达于四肢，故手足冷；郁热上蒸于头，而头汗出；热郁在胃，胃气失和，故心下满、口不欲食；热结于肠，津液受伤。肠道失濡，则大便硬；阳郁于里，气血不畅，故脉细。然因外证未解，热结尚浅，非如壮热内伏，故称阳微结。

此处，其见证既有表证，又有里证。但病机以阳郁气滞，少阳枢机不利，三焦气血不畅为重心，故宜和解少阳，舒畅气机，用小柴胡汤，如此则表里气机条畅，郁热内清外疏，诸症自除。

3.2 少阳饮停证 

《伤寒论》第147 条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”

伤寒五六日，经过汗下等法治疗后，出现胸胁满、往来寒热、心烦等症，是病邪已传入少阳，而表邪已去。胸胁微结、小便不利、口渴则表明兼有水饮为患。

盖少阳分手足两经，含胆和三焦两腑。少阳胆火内郁，枢机不利，每可影响三焦，导致决渎失职，水饮内停。饮邪内停，气不化津，则口渴、小便不利。少阳枢机不利，水道不畅，阳郁不能宣达于全身，而反蒸腾于上部，故但头汗出。治宜和解少阳，温化水饮，用柴胡桂枝干姜汤。

四、病案举例

龙某，女，47 岁，于2016 年7 月26 日就诊，诊疗卡号：60243913。主诉：易汗出1 月余，头颈部汗出多，余处无汗，汗出从晚上至晨起，汗出湿衣，口渴饮水多，少许疲倦感，小便不多，无心悸、心烦、手抖等不适，饮食正常，大便正常。舌淡红，苔微黄，脉洪。既往甲亢病史，服药已控制。否认糖尿病病史。给予白虎加人参汤4 剂，处方：石膏20 g，知母、山药、党参各10 g，炙甘草5 g。

7 月30 日复诊：患者自述服药1 剂即感觉身体轻松，精神好转，汗出减少，小便增多，服完4 剂，汗出明显缓解，偶有头颈部微汗出，同常人，口渴减轻，饮食、大便正常。继服原方调理而愈。

辨证思路：患者无恶寒、恶风、体痛的表现，不考虑太阳病；无口苦、寒热往来、胸胁苦满、脉弦，排除少阳病；故考虑阳明病，患者大便正常，不考虑承气汤；无胸中懊恼、反复颠倒，不考虑栀子豉汤；无黄疸、舌苔黄厚腻，不考虑茵陈蒿汤，排除了上述方子，再结合患者口渴饮水多、脉洪，故使用白虎加人参汤。