跟着彩云学习伤寒论:大陷胸汤

原文:结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
  浅析:言结胸证见脉浮大者禁下。结胸属邪实于里,脉当沉紧是为相符。今诊其三部脉皆浮大,为邪实于内正反格拒之外之象,必浮大无力可知。治当先固正气,助正以祛邪。若徒用大陷胸攻下,则邪未去而正先亡,生命之殆。

原文:结胸症悉具,烦躁者亦死。
  浅析:言结胸证见烦躁者不可治。结胸症悉具,说明邪结已深,知必在此以前,医者坐失良机,当下不下,致使邪实正虚,结胸诸症俱现,下已不及。若更见内烦躁乱,属正已不支,真阳欲脱,形气相离之败候,病已不治。尤在泾讲:”伤寒邪欲入而烦躁者,正气与邪争也,邪既结而烦躁者,正气不能胜而将欲散乱也”。

原文:太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气燥烦,心中懊恼,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。

大陷胸汤方
   大黄六两,去皮,芒硝一升,甘遂一钱匕
   上三味,以水六升,先煮大黄取二升,去滓,内芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
    浅析:此言太阳病误下成结胸或发黄变证。太阳病,脉浮而动数,动数之脉见于浮,属风邪在表。动脉见于关上,为阴阳相搏而主痛。太阳表证挟杂着这种脉象实不可忽视,它反映出一种潜在的病热:即尽管病在太阳,有浮则为风,数则为热,头痛发热,恶寒的脉证,但正气在表位交争已很难持久,原因是心下有水饮,复感太阳表邪,正气外达击动里水,阴阳相搏于心下故见动则为痛。同时里有水饮,正达表受阻,抗邪不足,外见微盗汗出,营卫不和,尽管发热尚在,但“数则为虚”,病有内传之势。若医者辨证不清,据发热汗出为阳明里证而误用攻下,致使正虚邪陷,水热结于心下,则脉应之动数变迟。

可见,言“动则为痛,数则为虚”,正是里有水饮,正气不充的反映,否则单纯的表邪入里便不会形成结胸证。下后胃虚,里水上逆,邪热乘虚动膈与水相捕,故膈内拒痛。邪热盘踞胸中,气机受阻,则人见短气烦躁,心中懊恼。致邪热内陷心下,与水胶结成实。治宜大陷胸汤泻热逐水。若不结胸,见但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利等,则属邪陷太阴中土,影响三焦气化,进而湿热相蒸,胆汁溢散,外见身黄。由此可见,结胸或发黄统与水湿有关,热陷水中则为结胸,热蒸水湿则发为身黄。本节主客俱论,借客以明主,于结胸病理甚明。
    治则:开结泻热逐水
    配穴:足临泣,外关,公孙,内关

释义:本证表邪与里水胶结,三焦壅滞,清浊相混,热踞胸中,饮留心下,相搏而膈内拒痛,且热实漫于心胸胁下,针治须照顾全面。取足临泣系足少阳胆经之俞穴,通于带脉,带脉起于季肋,回身一周,功能调引气血下行,疏肝解郁以去胁肋胀痛之实。外关手少阳三焦之络穴,别走心包,通阳维脉,疏利三焦以行水道,且疏通经气壅滞,内清胸胁之热,外可散邪达表,令气机调达。二穴针用泻法,属八法相配,阳维与带脉相连,则上下表里无所不达。

公孙足太阴脾经之络,别走胃经,通冲脉,脾之经脉,入腹,属脾,络胃。冲脉起于气街,并足少阴之经,挟脐上行,至胸中而散,取公孙主治胃,心,胸疾,有理中降逆,宽胸利膈,蠲饮邪,除烦热之能。内关手厥阴心包之络穴,别走三焦,通阴维脉,阴维起于足三阴交会处,上行入腹,循胁肋,上胸膈。心包经脉起于心中,下膈,历络三焦。故内关主治心痛,胸胁诸疾,为治疗上,中二焦证候的要穴,尤对上实中满的实证见长,与公孙八法相配,冲脉相接于阴维,重用泻法可逐饮涤痰,泻热开郁。

原文:伤寒六,七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
    浅析:言伤寒传里致大结胸证治。导致结胸的成因亦有伤寒传里而来,由于水饮内停,病伤寒六,七日,阳郁化热,内陷与水胶结成实,证见心下痛,按之石硬,脉应之见沉而紧。结胸热实脉证俱见,非他药所能除,唯以大陷肠汤攻实泻热逐水。
   治则:开结泻热逐饮
   配穴:中脘,天枢,陷谷,丘墟

释义:中脘胃之募,六腑之会,天枢大肠募穴,又肾经与冲脉之会,同取针用泻法,主破结消食化积,升清降浊,通腑气而引邪下行。陷谷足阳明胃经之俞穴,主治“水中留饮,胸肋支满“,针泻可逐饮。丘墟足少阳胆经之原,功能开泻热结,疏经清热。故四穴同取,主攻逐水热互相之实。

原文:伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤,但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汁出者,大陷胸汤主之。
  浅析:辨大柴胡与大结胸证治。病伤寒十余日不解,必化热入里而成热结在里的阳明证,继而又见往来寒热之少阳证,少阳主枢,说明邪藉少阳之枢欲向外解,故宜大柴胡汤枢解少阳兼清里热。相比之下,结胸证热象不显,由于热陷水中从其水性而结,则身无大热,且水结胸胁必见硬满而痛。自与大柴胡证的心下急,胸胁苦满有别。结胸之水热结于高位,证可见但头微汁出者,又不同于阳明热结在里的身热,汗自出。一为水热结于上,一为燥结实于下。两相比较,证亦不难辨识。
  治则:泻热行水,开结导滞
  配穴:支沟,外丘,偏历,下巨虚

释义:取支沟手少阳三焦经之经穴,清三焦热,通阳络之脉。配外丘足少阳胆经之郄穴,开泻胆火郁滞,枢解少阳兼清里热。偏历为大肠经之络穴,别走肺经,《标幽赋》说:”刺偏历利小便,医大入水蛊“,故可借以宣化水运。上巨墟又名上廉,为大肠之下合穴,能调大肠津液而通积滞,下巨墟又名下廉,为小肠之下合穴,可散结导滞,消胸胁胀痛。三穴合用,引水热下行而治水结胸胁,但头汗出。

原文:太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
  浅析:辨阳明腑证与大结胸证。太阳病过汗误下津液重伤,邪热内陷化燥,见不大便五六日,舌上燥而渴等阳明燥气过盛之象。此种情形,若呈结胸之变,一定无潮热谵语等典型的阳明腑实证。即使从津伤胃燥而来,其邪热一经与里水结聚,也只是'小有潮热”而已。且同为硬满而痛,阳明之为病是“胃家实”,其胀满痛居于腹部,即”绕脐痛“一类。而结胸在于水结不流,影响所及可囊括上中下三焦,严重时可见”从心下至少腹硬满而痛不可近“,治当攻实泻热逐水。
    治则:开结泻热,疏经止痛
    配穴:巨阙,关元,中脘,天枢。合谷,复溜,支沟,阳陵泉

释义:巨阙心之募,功能清心化积,主治胸满胀痛,“热病胸中澹澹,腹满暴痛”。关元小肠之募,分清别浊,清少腹之热。二穴针泻,能开上下之结。中脘胃之募,六腑之会,功能清胃化滞,统治腑病。配天枢大肠募,可通泄腑气,开水结,荡热实。四募同取,治“从心下至少腹硬满而痛”之症。
    合谷大肠经之原穴,可疏泄热邪壅滞,开闭宣窍。复溜足少阴肾经之经穴,可清热利湿,疗腹水腹胀。二穴迎而夺之,泻潮热而开水结。加支沟三焦经之经穴,清利三焦,调运气机,通调水道。配阳陵泉胆经之合穴,清泻胆火之郁,治胸肋胀痛。二穴针泻,通关开窍,疏经活络,则痛可缓止。
    按:《难经六十七难》说:“阳病行阴,故令募在阴。”意即水谷寒热之气,感则害人六腑,传于五脏,当从阴引阳,其治在募。募犹结募,位于胸腹,为经气聚集之处,设募穴闭塞,或由脏气太盛而致病,针募穴多应针取效。如仲景言热入血室者“当刺期门,随其实而取之”。即取肝募之义,则募穴之功用,善于开郁解结者矣。

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