伤寒论、金匮要略自学课程录（36）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十一、阳明结胸

128、问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

【注】：结胸者，顾名思义是结于胸下及心下，主要结在胸膈一带。是什么结？水与热结。上焦有热被格阻在上，不得下行，所以造成寸脉浮，而关脉沉，主里主寒主水。寸部和关部一浮一沉，反映出人体内部气机的不和谐、不协调。前面21条的「脉促」就是这种脉。但脉促却不一定结胸，结胸还要有按则硬痛（痛指的心下），严重的不按也痛。这就是结胸。

129、何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。

藏结顾名思义是脏器本身有邪结。藏结也像结胸一样拒按疼痛，还时时阴寒下利，寸脉也浮，说明有气郁于上。关脉不但沉而且小细紧，小细言其极虚，紧者言其阴寒，中气虚衰而且有寒，脏结是内脏发生问题了。脏结的饮食是正常的，胃腑尚可。人的舌苔在正常时薄白，无苔则胃气败，所以胡老说舌上苔者还夹着热，但舌上白苔滑者，说明里面不仅寒而且湿（虽然也夹着热），脏结舌上白苔滑者，为难治也。脏结也好，结胸也好，都得攻，如果有虚，再有寒湿，恐不胜药，难以下手，所以是难治的。难治不等于不治，也只能先梳理通路，再温阳护正，后攻邪了。

130、藏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。

【注】：阳性病下之太早虚其里，或成痞，或热入与水结成阳明结胸。阴性病下之成痞块（即脏结，非心下痞）。脏结无阳证，无太阳表证，「不往来寒热」即非少阳证，「其人反静」表明无里热。阴证都静。「舌上苔滑者，不可攻也」，重复上条意思，脏结是实证本来需攻，但阴证严重，寒湿且虚，不能攻了。

对于这条「其人反静」还有一种理解，意谓本不应静，应或烦或燥。烦燥可因热，亦可因津液亏虚不能濡养。前所谓「无阳者」，津液亏虚之谓也，伤寒体系中「阳」多数指津液而言，非现代「无阳气」之谓也，无阳气人常安静，无需用「反」。无津液人常躁烦，今静故用「反」。且正因津液亏虚，舌上苔滑，提示废水停饮存在，故不可攻也。

132、结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【注】：结胸按脉象应寸脉浮关脉沉，脉浮大是有表证且结未实，大者为虚，此时尚不可下，下之则死。按131条，「所以成结胸者，以下之太早故也」，有表证未解，过早用下法，多易引起结胸。此处脉象仍有表证，若用下法，会出现结而又结的状况，病人就危险了。所以结胸虽应攻下，但时机很关键，用早了不行，也强调了脉象对诊治结胸的重要性。

133、结胸证悉具，烦躁者亦死。

【注】：结胸证悉具者，应该有寸脉浮关脉沉，硬满且痛（部位一般心下，也有心下至少腹者），需及时与陷胸汤。若错失用药时机，待其烦躁出现，烦只是热而已，躁者，就是乱，烦躁并存，用不用药都可能不行了，「死」，指有不良预后了。

139、太阳病二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利也。

【注】：太阳病二三日一般未传里，不能卧但欲起者一种情况是有支饮（根据金匮痰饮咳嗽14条的小青龙证），另一种情况或有里实（脉当沉紧），这条脉微弱者，为为前一种支饮的水和寒了。这是太阳太阴合病，应该解表兼利水，下则为逆。错用了下法出现两种情况，一种出现下利但很快停了，说明不但有水，也有热，必作结胸。另一种情况，「复下之」应为「复下利」，用下法出现下利，到第四日还下利不止，此作协热利也，当考虑用黄芩汤或白头翁汤来补救了。

140、太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸，脉紧者，必咽痛；脉弦者，必两胁拘急；脉细数者，头痛未止；脉沉紧者，必欲呕，脉沉滑者，协热利；脉浮滑者，必下血。

【注】：从「脉浮者」以下皆以脉定证，为岐黄家言，靠不住，可能是王叔和所加。如「脉浮者必结胸」、「脉紧者必咽痛」等，虽都有可能，但也不一定。中医的脉并是有什么脉就有什么证，一个脉主多方面证。所以要脉证互参。例如女人有孕，2～3月脉滑，但没有断经的滑脉就不主孕。又如脉浮主表，但也主热，所以有「病发热十余日，虽脉浮数者可下之」，此脉浮数不是表证而是里热。

太阳病下为误治，其脉促，寸浮关沉，这是结胸证的脉，但若不结胸，还是表不解。如21条的桂枝去芍药汤证、34条的葛根芩连汤证，不是坏病，从这个意义上说「此为欲解也」。

167、病胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

【注】：这条讲了脏结的一种临床表现。「胁下素有痞，素有痞，连在脐旁，痛引少腹，入阴筋者」，此痞不是前面学过的心下热痞（泻心汤证），也不是心下痞硬（人参证），是痞快，古名藏结，今之肿瘤、癌，相当于肝癌、胰腺癌之类。因此回顾130条的「藏结无阳证」指的还是纯阴证，属于「阴成形」一类。仲景说是死证，可见古人对此没有办法。癌症现在也是处于攻克之中的一大医学难题。