伤寒论、金匮要略自学课程录（32）

第三章、阳明病

第二节阳明方证

十、胃家实证

1、大承气汤

伤寒320：少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

【注】：少阴病传里一般传太阴，但也有传阳明的。少阴病本津液虚，传阳明一化热就很厉害，津液枯竭和大便燥结特别迅速，必须急下。少阴病开始在表，二三日之后传里，突然间口燥咽干，要稍一延误，津液有枯竭的危险。正虚而邪实，就攻补两难了。所以需要急下，宜大承气汤急下以存津液，否则转瞬恶证逢起，那就不可救药了。并不是说少阴病本身要用大承气。这条实际上不是少阴，是阳明。

伤寒321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。

【注】：这条也根本不是少阴病，可能有一些疑似少阴病的症候，如脉缓、人困倦等，实际与少阴病无关。热结旁流，自利清水，心下痛，嗓子干的厉害，是瘟疫。

伤寒322：少阴病，六七日，腹胀、不大便者，急下之，宜大承气汤。

【注】：这是少阴病转属阳明。六七日不大便，腹胀，里实了，正由于是少阴病转属阳明，必须用大承气汤急下，如果不是少阴转阳明，只是腹胀、不大便，就不能用大承气汤。少阴病一般不转属阳明，如果转属阳明，就不要轻视。

金匮·痉湿暍病13：痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必齘齿，可与大承气汤。

【注】：痉一般是因为为发汗过多导致津液亏损而致，痉在三阳皆有，栝楼桂枝汤、葛根汤、大小柴胡汤汤加石膏，都有随证而用的机会。这段口噤，即牙关紧闭。卧不着席，谓仰卧背弓反张背不着于席。齘齿，即上下齿相切意。热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉，口噤为痉之剧烈状，这是阳明，突出在热盛津燥。虽然没有提到里实的问题，里实是必然有的。「可与大承气汤」，这是一种灵活说法。当然要看热和实的实际情况而定。

金匮·腹满寒疝宿食病21：问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。

【注】：这条是王叔和写的文字。脉浮大主热主实，而涩主血少，不能消化，故判断有宿食，宿食当下，仅以脉判断宿食，当然更应当辅以别证。

金匮·腹满寒疝宿食病22：脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。

【注】：接着上条，风格也一致，应当是王叔和继续以脉谈宿食。脉数而滑者，为热实于里之应，故推断有宿食，宜大承气汤下之，当然也还需有其它左证。

金匮·腹满寒疝宿食病23：下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【注】：从21到下面39，可能都是叔和插进的论述。下利一般多能食，里有宿食则不能食，此当下之，宜大承气汤。但下利不食还有另一种情况，即噤口痢，还得依证而施。所以这几条都说得太简略。

金匮·呕吐哕下利病37：下利，三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。

【注】：下利而脉不微弱，而三部皆平，按之心下坚（指拒按），为实证。但又下利，是结者自结，利者自利，系边流边结之证，津液损失极快，甚宜使人辩证时犹豫不决，故当急下，宜大承气汤。

金匮·呕吐哕下利病38：下利，脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。

金匮·呕吐哕下利病39：下利，脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。

【注】：接上，用脉来说明，脉迟主寒，但迟与滑俱见，是里实甚者脉亦迟，此迟不为寒而反为热实甚明，故下利见此脉，则知为里实所致，实不去则利不止，宜大承气汤急下之。

金匮·呕吐哕下利病40：下利已瘥，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。

【注】：此所谓休息痢，因初病时未能驱尽病毒，故至时复发，当下尽其毒。当然，并不一定用大承气，故曰「宜」，比如也有大柴胡机会。

金匮·妇人产后病1：问曰：新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难，何谓也？师曰：新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉。亡血复汗，寒多，故令郁冒。亡津液胃燥，故令大便难。产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之，病解能食，七八日更发热者，此为胃实，大承气汤主之。

【注】：妇人产后常常发生三种病。痉，郁冒，大便难。产后多血虚，虚而多汗，容易遭受风邪，容易发生痉病。血虚多汗，邪凑之，产生留饮，往上冲逆，容易郁冒。亡津液，胃燥，容易大便难。三种病中，以郁冒最多。郁冒欲解，必然大汗。其理由如下：产后由于血虚，手脚容易厥冷。血属阴分，津液为阳分，阴虚而阳孤，孤阳上出，就经常头上冒汗。这种情况当以桂枝汤调节营卫。若郁冒、痉、大便难同时发作，还伴有胸协满，呕不能食，整体上看还是柴胡证，因此小柴胡汤主之。

服了小柴胡汤后，表里一和，大便也通了，饭也能吃了，其它症状也消失了。可是又过七八天，发热了，这是原先内实的问题没有彻底解决。这时怎么办？仲景说「大承气汤主之」。实际上，可以根据具体情况，在三承气汤以及大柴胡汤，或者别的泄热通便组方中适证选择。

金匮·妇人产后7：产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。

【注】：产后七八日，无太阳表证而少腹坚且痛，其为恶露结滞不去甚明，更审其人不大便、烦躁发热，尤其于日晡时发热更甚，而脉微实不食，食则谵语，一派里实的证候，至夜即愈亦有别于一般的血瘀证，以是知热实于里才是主要原因，瘀血反而是次要的，故宜大承气汤主之。产后恶露不尽，一般不宜大承气汤，但由于热实而致恶露结而不去者，又非此不治，不可不知，关键所在，须辨方证。

【插曲：趣谈五行】

五行理论，是祖先对整个世界（不限于医学）运行的看法，具有一定科学精神，也有人文哲理的成分。这个理论有「生克乘侮」法则，这是事物运行的功能关系学说，万事万物都可以纳入这个关系体系。因此五行理论无疑是优秀的理论。以此解释万物运行，「一切皆有可能也」，「一切皆可解释也」。正因为这种完美，它胜任于认识论，它很强大，但若把它作为方法论，或用它解释方法，显得缺失确定性。

电视台上有过一位中医「专家」谈养生，他建议大家吃一种他推荐的「养心」补药，为了令人信服，他抬出黄帝内经的五行，说心为火，而木生火、火生土，心养好，其母（木）与子（土）即肝与脾也随着好，肝好脾好，当然又进一步惠及各自的母子，肺和肾还能不好吗？雄辩的逻辑引得台下阵阵掌声。他仅仅运用了五行理论中「互生」法则，把认识论当成方法论使用了。如果专家进一步把五行的其它法则运用到他的补药，他自己都知道谈不下去，所以专家故意不谈了。不过听众却听得五体投地。但问题来了，如此说来，随便吃一种养脾、或养肝、或养肾、或养肺的「补药」，来代替养心，岂不也行？

不禁联想到股票市场也有一个类似的理论，艾略特的波浪理论。这个理论之完美不逊于五行，没有丝毫漏洞，对于一切发生了的市场行情，它都能精妙进行分析，故而风靡一时。但若把它作为预测市场未来走势的方法，恐怕任何大师都会错误百出。为何？正因为它能解释一切，决定了它只能是认识论，而不是方法论。

中医的基础理论是什么？

黄帝内经所阐述的阴阳五行经络脏腑气化学说肯定是中医的基础理论。但这只是一部分！如果把这一部分当成所有，或当成中医一切内容的唯一「根」，问题很严重！

伤寒论、金匮要略系统地、独立地创立了中医汤液学理论，而且这个理论的大部分是内经不具备的。

中医基础理论由两部分组成，一个是黄帝内经系统阐述的阴阳五行经络脏腑气化学说，另一个是伤寒论、金匮要略系统阐述的汤液学学说，前者的意义不仅在于医学，而且扩展至人文领域，后者则是中医汤液学专论。二者既有交集，也有非交集。用内经解释伤寒论经方体系，有些地方解释得通，有些地方的解释就是歪曲，到最后只能形成一套伤寒论在内经中的「镜像」，而不再是伤寒论本身。

什么是伤寒论自己的理论体系？胡老概括地说「伤寒论经方体系与内经无关，辩方证是辩证的尖端」。清代天才大国医徐灵胎也说过「治病不必分经络脏腑」。

胡老说「伤寒论经方体系与内经无关」，并非无视别的学术流派存在的「风景」，而是指明伤寒论有自己的不完全同于内经的理论体系，没有必要用内经去解释，但从来没有说「不允许别人用内经解释伤寒论」，这是两回事。「与内经无关」是从学术上还伤寒论自身面目而言。

如果用内经去解释伤寒论，其结果形成伤寒论在内经中的「镜像」，而不再是伤寒论自己。并非说「镜像」「无用」。人们用「镜像」去学习，或用伤寒论自己的理论去学习，这是各自选择的自由和不同，无可厚非。但就学术层面维护中医传统文化而言，必须还历史本来面目，却是个大是大非问题。

胡老的伟大在于他很早就天才地看到这点。另一位伟大的医学家刘度舟先生，一生都在用内经解释伤寒论，一生大部分时间都坚定认为伤寒论源于内经。但到晚年他突然顿悟，终于承认伤寒论、内经是两个互相并立的体系！刘老的伟大在于他的学术态度的执着且只服从于真理。

中医人连自己都认不清伤寒论有自己的独立理论，而且与黄帝内经的理论共同构成中医的基础理论！难怪其他许多人不认可中医，除了一小部分恶意之外，和相当多数中医人自己都认不清有绝对的关系！

如果谈科学，那么伤寒论自身的理论是地地道道的科学理论，但它的「镜像」不是。