OCT 现状、未来与中国实践系列之⑥—OCT评估高危/易损斑块
通过前面的学习我们了解到了应用OCT指导PCI精准干预罪犯病变的规范流程和如何进行随访。
目前在国内，急性冠脉综合征（ACS）在总PCI中占比居高不下，如何评估斑块的危险/易损性，做到料敌于前，有着巨大临床价值，本期我们将就这个主题继续探讨。
OCT经常被用于识别高危病变，即 “易损斑块”，如薄纤维帽脂质斑块（Thin-Cap FibroatheromA / TCFA）和伴随巨噬细胞浸润的炎症斑块，它们是常见容易导致ACS的原因。TCFA的定义是富含脂质核心且纤维帽厚度＜65μm。下图分别从病理学和OCT上分辨易损斑块。
左图是一个心外膜冠状动脉的横截面，展示了一个薄纤维帽（箭头）覆盖在新月形的脂质核心上；右图对纤维帽的边缘进行放大，显示泡沫巨噬细胞浸润。
图a）：TCFA伴有严重狭窄及较大的脂质斑块，b）TCFA伴轻度狭窄及较大的脂质斑块。(TC=Thin-Cap)
同IVUS相比，由于OCT的分辨率更清晰10倍，可达10μm，由此可以更准确测量纤维帽的厚度，从而更好的识别出TCFA。
在已经完成的一些有关动脉粥样硬化斑块进展的研究中，TCFA的危害得到了一定确认。但是，在最近进行的PROSPECT II和PROSPECT ABSORB研究中，由于受到IVUS识别TCFA的准确性不足所限，尚无法这种斑块列入高危斑块检查对象,相信未来基于OCT或OCT多模态成像技术的研究能够对此提供进一步阐明。
在CLIMA研究中，1003名患者接受了前降支近端的OCT检查，1年随访时，37名患者（3.7%）经历了“硬终点”事件，包括25例心源性死亡和13例靶血管段MI。在研究开始前，有四种特征被认定为高危斑块特征，即MLA<3.5mm2，TCFA纤维帽厚度<75微米，脂质弧>180度，存在巨噬细胞浸润。研究结果发现：如果某个斑块具有全部四种特征，主要终点事件发生风险是没有这些特征斑块的7.54倍。在另外一个包括1474名患者的OCT研究中，Xing等报告两年随访时，发现富含脂质斑块患者比没有富含脂质斑块患者发生主要不良事件比率明显增加，这些主要不良事件包括：心血管死亡、急性MI和缺血驱动的血运重建。
然而，有关OCT检查发现易损斑块特别是TCFA及其对预后的指导价值，现在仍然有很多问题没有得到完全解决。例如，不同观察者对纤维帽厚度、脂质弧弧度测量结果之间存在一定差异，不同观察者对某些图像究竟是脂质还是伪像意见不一致，还有TCFA患者事件发生率非常低。易损斑块的有些特征，如斑块内出血，仅仅通过OCT并不容易识别。未来的研究可能需要进一步确认是否应该单独使用OCT还是在使用OCT同时联用其它影像技术，如IVUS/OCT联用，联合近红外光荧光显像技术检查坏死核心或斑块内出血，联合近红外光谱检查脂质等（见下图），在获取更多信息后看看这些发现对临床预后的影响。
A）OCT-近红外自发荧光（NIRAF）的横截面图像，可见斑块破裂部位NIRAF信号增加。B）OCT-近红外光谱（NIRS）可识别斑块脂质成分。此图由Gary Tearney，Ali Fard, Farouc Jaffer，Giovanni Ughi提供。
有理由确信，在一些特定人群如既往发生过ACS或患有糖尿病患者中发现易损斑块，也许更有临床意义，因为这些患者本身就是未来事件高发群体。事实上，在COMPLETE研究的OCT亚组中，有将近50%患者具有至少一个阻塞性、非靶病变含有TCFA。和非阻塞性病变相比，阻塞性病变具有更多易损斑块特征，如TCFA、富含脂质，有巨噬细胞和胆固醇结晶。这些发现似乎支持这样的假设，即在STEMI伴随多支病变患者中，常规对阻塞性、非靶病变进行PCI似乎可以获益。
在最近完成的COMBINE OCT-FFR （联合OCT和FFR更好预测DM患者不良事件研究，E. Kedhi在2020TCT报告）有关糖尿病临界病变患者的研究中，主要终点事件包括心血管死亡、靶血管MI、靶病变血运重建和心绞痛住院。FFR>0.8且同时有TCFA病变占所有病变的25%，它们的终点事件发生率是没有TCFA病变的4.7倍。但这个研究中事件率的增加主要是由于更高的靶病变血运重建率和因心绞痛增加的住院率，靶血管MI发生率为4.1%。
评论：
防止患者发生心肌梗塞是心血管医生的长期追求。早期的病理研究显示，患者发生心肌梗塞的主要病理机制是血栓形成，导致血栓形成的主要机制包括薄纤维帽斑块（TCFA）破裂，斑块侵蚀和钙化结节，其中TCFA破裂是第一位的原因。因此，如果可以在患者发生心肌梗塞前，发现患者冠脉内有TCFA，并通过某种手段干预它，就可能防止患者发生心肌梗塞。其中最早期的著名研究叫PROSPECT研究。这个研究使用虚拟组织学血管内超声来研究急性冠脉综合征患者非罪犯病变的自然史，总计700名患者随访3.4年。其研究结果发现：斑块最小管腔面积小于4mm2，斑块负荷超过70%和虚拟组织学定义的TCFA是高危斑块3个主要特征，具有这3个特征的斑块发生事件率的风险是没有这3种特征斑块的近10倍。这似乎是一个很重大的发现，但事实上，如果我们仔细研究文章，就会发现：研究开始时确认了595个TCFA，随访过程中只有4.9%TCFA和新发生心血管事件相关，而且这些事件主要是心绞痛，整个人群的MI发生率只有1%，没有1例死亡是明确由非罪犯病变（包括TCFA）所致。随后，其它如VIVA研究和ATHEROREMO—IVUS研究也获得类似结果，即这些高危易损斑块的发现对患者未来临床事件有一定的预测作用，但是阳性预测价值均不高，一般在15-25%之间，阴性预测值很高，都在90%以上。OCT是IVUS后开始进入临床的腔内影像工具，由于其高分辨率，识别TCFA能力明显高于IVUS和其衍生技术，因此，后来研究即开始使用OCT进行高危易损斑块自然史研究。最新的大规模研究即上述CLIMA研究，应该说，这个结果也没有特别突破，其阳性/阴性预测值和PROSPECT研究类似。未来的研究方向可能包括两个方面，一个是使用更多复合技术，如IVUS/OCT一体机、IVUS/NIRS双模成像、OCT/NIRS双模成像、NIRF/OCT、NIRF/IVUS双模分子成像等，它们的组合可以更多、更准确识别很多高危斑块特征，如脂质、炎症、坏死核心、纤维蛋白等；另外一个是联合其它指标识别更多高危人群，如上述糖尿病患者，其它如炎症指标，血管应力、剪切力指标异常患者等。
总之，高危易损斑块的识别和防治任重道远，由于其解剖学特征和实际临床事件之间可能受到很多因素影响，其确切发生机制还远远没有阐明。因此，尽管PROPECT ABSORB研究对高危斑块进行了局部介入干预的探索性研究，但这种治疗方法近期不可能成为常规。使用腔内影像识别高危易损斑块，对患者进行危险分层，个体化指导全身系统性抗动脉粥样硬化治疗可能更有近期的临床意义。此外，OCT还可发现易损斑块中的钙化结节、微通道等，这些特征与患者的临床表现、斑块稳定性、对治疗的反应性密切相关。OCT评估这些微观结构，可帮助我们进一步了解斑块发生发展的机制，为将来个体化治疗提供有力证据支持。
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