睡眠生物钟还能 “自由行走” ？
如果有人问我们：“一天有多少个小时？”我们也许会感到惊呀：怎么会问这样的脑残问题？谁不知道一天24小时啊？其实，问这一问题的人不一定脑残。人脑内部有“天然的”调整睡眠觉醒节律的机制，在这里我们就称它为“睡眠生物钟”吧。天然的睡眠生物钟并不正好是24个小时，而是一般要比24小时长一些。以前有人报导过，睡眠生物钟的周期平均大约24.5个小时，最长达26小时以上。但近期的研究发现，天然的睡眠觉醒节律平均约24.15小时。虽然报导的结果不一致，但都基本同意，绝大部分人天然的睡眠生物钟超过24小时，极个别的少于24小时。正常人之所以体会到24小时的昼夜节律，是因为那种“天然的”睡眠生物钟受到外在因素的影响。在这些因素中，光照是最重要的。
为什么光照会影响到睡眠生物钟的调节呢？机理比较复杂：当光线进入眼球后落在视网膜上。在光能量的促使下，视网膜细胞里产生一种蛋白质，叫视黑质(melanopsin)。随着神经冲动，视黑质顺着视神经向脑内传递。当传到中途的时候，从视神经里面分出一条细小的束，叫做视网膜-下丘脑神经束；它与脑内一个叫做松果体的地方连接，使松果体产生褪黑素。褪黑素有调整睡眠生物钟的功能。简言之，光照是通过褪黑素来调整睡眠觉醒节律的。
如果调整睡眠生物钟的因素去除了，尤其是当失去光照时，头脑中调节昼夜节律的活动机制便不再能把睡眠生物钟准确地调整为24个小时，于是便出现了脑内天然的睡眠生物钟得不到控制，出现自由行走性睡眠节律，又称为非24小时睡眠觉醒障碍。这种障碍在盲人中比较多见。有关数据表明，50%以上的盲人有自由行走性睡眠节律。除睡眠觉醒周期向后推移外自由行走性睡眠节律的病人还会出现失眠和白天嗜睡。
自由行走性睡眠节律在明眼人中极为少见，至今还没有确切的发病和患病数据，只知道男性比女性多。而在盲人中，男女比例相差不显著。笔者曾在加拿大多伦多大学附属医院给睡眠障碍病人做过睡眠医学咨询。在5000多例接受咨询的睡眠障碍患者中，仅有4例患有自由行走性睡眠节律，其中两例比较典型。
下图是一例病人用腕表记录的睡眠节律。
这是一位52岁男性。腕表记录从2017年12月30日开始，到2018年1月22日结束，共24天。虽然患者每天睡眠生物钟向后推移的时间不等，但向后延迟的趋势很明显。在记录的第1天，患者入睡的时间是凌晨4点，到第24天，入睡的时间是凌晨3点45分，相差23小时45分钟，平均每天相差将近1小时。也就是说，这位病人每天的睡眠觉醒节律是将近25个小时，而不是24小时。在记录的第10天（2018年1月8日），患者于早上7点半钟上床，试图自我调整睡眠节律，但经过5个半小时的痛苦努力后，才在12点半钟入睡，比前一天的入睡时间还是迟了45分钟。
为什么明眼人会出现自由行走性睡眠节律呢？到现在为止，仍然没有可信的答案。有人认为，光照不足或光照时间不适当可能与这种睡眠节律有关。为了探索这一奥秘，早年的科学家们到没有光照的地方，如岩洞和矿井内生活若干天。当他们回到地面时发现睡眠节律的确有些紊乱，但很快也就恢复正常了。这说明，除光照不足或光照不适当外，还有其他原因。有人认为自由行走性睡眠节律与神经系统受损和遗传障碍有关。有些自由行走性睡眠节律的病人确实是在脑外伤后发病的。
目前，已有几种方法被用来监测和评估自由行走性睡眠节律。一是记录睡眠日记。每天记录何时睡觉，何时醒来，何时吃饭等等；需要连续记录14-28天，从中发现睡眠节律是不是正常。二是佩戴腕表。这种方法客观性比较强，关键是要选择比较可靠的腕表。遗憾的是，现在市场上出售的腕表大部分不准。近年来，越来越多的医生和科学家采用暗光褪黑素启始试验来作为诊断的依据；这一试验已经成为诊断自由行走性睡眠节律诊断的金标准；它的缺点是比较贵，且耗时较长，需要在几个星期内做2-4次。
不管是盲人还是明眼人，采用褪黑素治疗已成为首选。所报道的褪黑素的使用剂量相差很大，在0.5毫克和10毫克之间；治疗时间为35天到6年不等。治疗前和治疗中最好做暗光褪黑素启始试验。理论上，补充褪黑素对那些褪黑素水平减低或者紊乱病人的治疗应该是有效的。有人采用定时定量光照疗法来治疗明眼人自由行走性睡眠节律患者，也部分地取得了成功。也有人采用其他治疗，包括补充维生素B12和睡眠觉醒时间调节疗法，效果都不好。采用镇静催眠药和兴奋药的效果也不佳。
小结一下：自由行走性睡眠节律是以睡眠觉醒周期逐渐延迟为特征的睡眠障碍。它多见于盲人之中，明眼人中比较少见。它的发病可能与缺少光照和脑内褪黑素分泌不足或紊乱有关。暗光褪黑素启始试验是最可靠的检测手段。补充褪黑素对部分病人有效。
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参考资料：
American Academy of SleepMedicine. International classification of sleep disorders, 3rd ed.Darien IL: American Academy of Sleep Medicine, 2014
Sack RL, Auckley D, Auger R etal. Circadian rhythm sleep disorder: Part II, advanced sleep phase disorder,delayed sleep phase disorder, free-running disorder, and irregular sleep-wakerhythm. Sleep 2007 30(11):1484-1501
Wikipedia. Free-running sleep.En.wikipedia.org/wiki/Free-running_sleep
作 者：沈建华 首席睡眠科学家，医学博士，教授
编 辑：李丽丽
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