是时候放弃ARDS了吗？COVID-19的经验
常德市第一中医医院ICU
翻译辛交莲 校对 邓彪
重症行者翻译组
1967年，Ashbaugh等人，[1]报道了12例病因不同的呼吸衰竭患者，他们表现出一组相似的特征。根据目前的说法，这些特征可能能构成一个表型：（1）氧疗下的难治性低氧血症；（2）呼吸系统顺应性低；（3）X线双肺浸润；对于非幸存者，尸检时肺部变重。这些特征，表现为呼吸困难，被称作“成人呼吸窘迫综合征”（ARDS），一系列表面活性物质缺乏的早产儿中观察到的症状类似，称为“婴儿呼吸窘迫综合征”。（综合征=同时出现的症状）。
“ARDS”背后的逻辑是，无论病因（即疾病）如何，患者对低氧血症的相关治疗是相似的。一些作者会质疑将不同的疾病捆绑在一起作为一个独立的综合征的做法是否明智。[2]然而，’ARDS’一词迅速获得了吸引力，并转化为“急性”而不是“成人”呼吸窘迫。ARDS迅速成为新兴重症监护学科的标志性“疾病”。[3]
由于无论病因如何，ARDS的肺部和临床表现表面上看起来都很相似，所以导致的结果是呼吸治疗应该也基本相同。很快，这成为普遍接受的方法。将不同疾病归纳为一个单一实体，一个明显的好处是，大型随机治疗试验变得可行了。事实上，由于需要显示关键变量5-6%的显著临床差异的试验患者数量可能需要超过2000名患者，因此显然需要采用足够广泛的定义以允许招募足够数量的患者。我们坚信这将是未来十年甚至更长为修改ARDS定义的主要驱动因素。Ashbaugh的ARDS的初始定义难治性低氧血症首先是PaO2/FiO2比值300 mmHg，然后是200 mmHg，随后去除了顺应性低的核心特征，原因是呼吸力学测值几乎没有预测价值。[4]这种定义的简化促进了研究注册。对于许多临床医生来说，每一个定义的细化都将'ARDS'固化为一个独特的'疾病样'实体的描述。例如，在一个广泛被引用的文献中我们会发现：“临床医生能够识别出ARDS的比率很低，有40%的案例未能被诊断出来”。[5]是哪一个诊断呢？是Ashbaugh那个？还是芝加哥那个？抑或是柏林那个？这真的重要吗？[6]
将ARDS视为一种有具体治疗方法的 '疾病 '有一定的优势；通过使用扩大的ARDS定义的随机试验，我们证实对肺部的温和治疗是对该呼吸道综合征最有效方法。然而，我们不要忘记，来自随机试验的知识主要来自有细菌性肺炎和化脓性腹腔疾病的ARDS人群，[7]ARDS的其他原因很少被提及。与此同时，生理学和病理生理学的研究剖析出了具有的明显特征和治疗反应的ARDS人群之间的差异，首先是肺内和肺外的差异[8]。事实上，现在有一种朝着“个性化”医学发展的压力在逐渐形成，从某种意义上说，这个过程与用来定义综合征的分类正好相反。在这个框架背景下，新冠肺炎的突然来袭改变了我们的生活，它是否能够也改变我们的思考方式呢？
由于许多新冠肺炎患者在入院时出现急性双侧肺部渗出影，因此根据美国国立卫生研究院和拯救脓毒症运动的指南，“ARDS”的标签随之被指定，并适用于ARDS的标准治疗。[9]推荐 '肺保护性通气 '策略（根据公布的PaO2/FiO2表指导低潮气量和PEEP）导致早期使用的PEEP水平超过14 cmH2O。[10]然而，治疗这些病人的一线医生很快就认识到，无论低氧血症的严重程度如何，早期新冠肺炎ARDS期肺顺应性低且充满气体。同时，作为PEEP起作用的先决条件的肺塌陷和功能单位的的可复张性，是微不足道的，与传统的ARDS不同，新冠肺炎早期的低氧血症主要是由于灌注调节受损，而不是真正的分流。此外，在未能改善的患者中，顺应性显著恶化，病理生理机制发生了巨大改变。这些发现提出了一个引发热议的问题：源于细菌性肺炎和脓毒症（特征是可招募的“幼儿”肺）引起ARDS患者的研究中得出的治疗指南，是否适合于以不可恢复和机械演变的“成人”肺为特征的新冠病毒引起的ARDS的？此问题的答案很重要，呼吸治疗可能决定结果方面起着关键作用，因为同一疾病报告的ICU死亡率在不同ICU之间存在显著差异。[11,12]
新冠肺炎已经清楚地告诉我们，这种“非典型”的ARDS需要与“典型”的ARDS不同的治疗。类似的推理也可以用于肺内和肺外或炎症与非炎症的表型。这种向“个性化”医学的逐步转变，意味着最初导致一种统一治疗方法的集成化的主要治疗优势的丧失。
在这个阶段，可能有两种不同的情况来适应不一致和不方便的COVID-19观察结果：（1）修改、重新安排和重新思考ARDS的定义；或（2）放弃以目前形式理解的ARDS的专业解释（表1）。为了支持第一种选择，一直有人建议扩大ARDS的定义将放射学标准修改为包括超声成像，将气体交换标准修改为加入脉搏血氧饱和度测定，[13]以及氧合支持标准以识别高流氧和适应的PEEP。[14]我们很难理解这种“超集中”方式的优势。[15]如果这种方式被采纳，不久后所有种类的呼吸窘迫疾病都将会被诊断为“ARDS”。如果适当的管理应该是不同的，那么我们应该要怎么做？简单的给疾病贴上标签似乎更符合逻辑：例如，肺炎球菌性呼吸窘迫、疱疹性呼吸窘迫、胰腺炎性呼吸窘迫等。这种“去集中”的方法将推动我们的思维走向真正的个性化医疗，认识到在疾病过程的不同情况和不同阶段，不仅病因学治疗不同，而且适当的呼吸途径也可能不同。
参考文献：略