清代如皋名医吴篪之《临证医案笔记》学术思想管窥
南京中医药大学 杨继兵 鹿竟文 陆艳 高紫璇 高小妹
【关键词】清代医家 吴篪 学术思想 临症医学笔记 医案
清代如皋名医吴篪精通医理，治病求本，著有《临证医案笔记》。凡有六卷，基本涉及临床各科，案案俱验，鉴于该书解放后刊印较少，而其医案事迹随着年代的久远竟不为后来者所知悉，有同道从渐江大学图书馆影印该著,余得以有幸读其大作，萌生对其学术思想进行梳理浅析之念，权作抛砖引玉。江苏省中医院呼吸科杨继兵
一、 从政行医 亦医亦仕 济世活人
吴篪，字简庵号渭泉，江苏如皋白蒲镇人氏，出生于清乾隆年间（1760年），卒于道光年间（1836年）。少负经济才，游于京师，为公卿所重。吴篪由医而仕，由仕而医，以内科杂病为主，兼及妇儿，著有《临症医学笔记》6卷（1836年）。历官金溪县丞、东流县令、太和县令、两淮运使、山东运使等职。生平善画菊，尤精医道。公卿造庐求请者甚众。
正如先生在该著中自述，其自幼禀赋最薄，少多病，每下帷辄作数日苦，故其自取家藏《灵枢》、《素问》暨李濒湖《纲目》各书读之，时有心得，遂废举子业，博求各大家经方辩证诸书，专心研习句梳字栉，阅数年得古人处方用意之妙，按脉自治积痼，顿痊，而肤体充实，荣卫亦固。其之聪颖慧达再加上耐心求证，故其治十凑九效，在官宦生涯中，大江南北，燕赵京师，闻其名而求医者络绎不绝，亦往往应手而愈。在年七旬，以足疾而告退，田庐村舍间，萧然无事。因思数十年来辛苦临证既多，所拟之方亦众，在友人力劝行世刊印，一一检出区别门类，择其得心应手者类录数则以付梓，《临床医案笔记》在道光十六年二月刊印于世。诚如其外甥沈歧为之作序所言：“先生出为名臣，处为名医，兼而有之矣，先生学之富，艺之精，用心之勤。毕生精力荟萃是书，由是书推此心以活民而民活，推此心以治国而国治。”
二 辨证重视脏腑八纲三焦，拟法活用古法古方
《临证医案笔记》是一本临床医学笔记，其中记载的是作者在行医生涯中“得心应手”的病案病例，并加以分门别类。书中所记载的病案多为多发病、常见病，但亦有疑难病。虽然病情不一，但作者对症依据的医理医法都是最基本的，根据脏腑八纲三焦辨证思想，同时活用古人名方，如其所述“皆从前贤方法而略参己见，稍为加减之”，而所用的方药亦如作者所说“皆中正和平，人所共识”。为方便舟次旅邸及穷乡僻邑、仓卒苦乏医药的需求，作者在附录中记载了多个简易方，考虑颇为周全。即序中所说“其著医案每叙一证必先列现状种类，次则见证立法，遵古法而不泥古方。各类之后又附有简效单方及外治各法，皆多奇效。”
如第二卷《肿胀篇》水肿中提到的戈道长的阳水一病，为肾系病症中的常见病。作者根据患者之遍身尽肿，口渴便秘，脉浮弦数的症状，作出阳水的诊断。遍身尽肿为水之病，口渴便秘为夹有热之表证，脉弦浮数亦是说明属表属实，为阳水。水肿的基本病理变化为肺失通调，脾失传输，肾失开阖，三焦气化不利。水肿的病理性质有阳水阴水之分：阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而出成，病位在脾、肺；阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所制，病位在脾、肾。本病案中患者为湿热阳水浸淫三焦，以致清不升浊不降，隧道阻塞，水无所制，发为水肿。在治疗方面，发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则，其中阳水以祛邪为主，应予以发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿之法。作者结合患者的症状使用了疏凿饮子，以泻下逐水，解表疏风，祛胀攻坚，淡渗行水，使上下内外分消，其势亦犹疏江凿河之意也。疏凿饮子主治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮疏风解表，发汗消肿，使在表之水从汗而疏解；猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏清热利尿消肿；商陆、槟榔、生大黄通便逐水消肿。仅以此病为例即可见作者功力之深厚，辩证之准确，方药之合理。
三、治病重视体质因素 思路开拓 崇尚调节脾肾功能
吴氏认为，生理上，肾精乃先天之本，其充盈有赖于脾土的滋养；肾为一身阴阳之根，脾运必有赖于肾阳的温煦。病理上，脾胃久虚，化生无源，则可导致肾虚；肾虚日久，不能温煦脾土，也可导致脾运衰弱。久病之人正气衰微，病程延绵往往耗损真阴真阳。脾为后天之本，一方面需要充实正气抗余邪外出，另一方面则需滋养肾阴肾阳巩固先天之本。然而病久气血亏虚，气虚则脾运无力，血虚则脾无以滋，最终形成脾肾两虚的特点。为了扭转病情，吴篪多采用温补的方法调节脾肾功能，巩固正气。尤其对于内伤虚热的患者，亦以温补为要。虚损篇中有这样一则医案：“参赞尚书德子脉缓大无力，缘军旅劳心竭力，饥饱失时，脾胃受伤，邪得乘虚而入，故头痛发热，时作时止。此内伤不足之证，而非外感也。服用补中益气加熟附。经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，使补养气复则痊。”吴篪以温热之药大补阳气，甘温除热，顾护脾胃，不用苦寒之剂。
四、治病必求其本，重视脉象 以脉测证验证
吴氏重视脉诊，认为寸口位于手太阴肺之原穴，手太阴肺经起于中焦，还循胃口，是十二经气循环的起止点，也是五脏六腑气血的流汇之处，寸口的脉象能够反映出五脏六腑的病变。诚如薛立斋所言：“脉者，人身之造化，病机之外见，医家之准绳，不可不精究而熟察。” 吴篪切脉以虚实为纲，按部索脏，按脏以索病，脉证合参，力图治病求本。
临证医案记载：“尚书那绎堂太夫人年逾八旬，患气促痰喘，饮食不进，足膝俱肿，脉旺燥疾，有表无里。此高年气血将竭，孤阳离剧之候。急进四味回阳饮，加当归，速救元阳，防其虚脱。乃定方后主家固畏温补，又有在座知医者云：现在饮食不进，痰火上逆，岂可温补！另延他医，服化痰降气之药，不一月而逝。” 病人气促痰喘为本病，阳气欲脱则为标急，何以得知？脉旺燥疾，有表无里，此乃阴不敛阳，虚阳浮越之侯。吴篪主张回阳救逆，治标为急，实为正治之法。他医不辨轻重缓急，施以降气化痰药，使阴阳格拒愈烈，气血亏虚愈甚，终为不治，实在可叹。景岳云：“治病之法，无逾攻补，用攻用补，无逾虚实，欲查虚实，无逾脉息。”
又案：“协揆英煦斋太夫人年近八旬，忽痰喘不语，视其神疲气逆，语言蹇涩，肢体俱冷，汤饮不进，六脉细微，独右关浮大而滑……余曰：系高年阳气衰弱，脾虚不能运化水谷，故致中痰壅滞，上下不得宣通。所幸禀质素厚，且神门重按有根，脾脉虽滑大而不燥，亟进四味回阳饮以救元阳，虚脱尚可望痊。”此病人亦是年高喘促，饮食不进，病危欲脱。六脉细微，是年高气衰，病久体虚所致；右关浮大而滑，说明痰浊壅盛，肺气上逆；神门重按有根，提示肾之阴阳尚未完全离绝；脾为生痰之源，痰浊壅滞中焦则脾脉滑大，脾为至阴，脾血尚存则脾脉不燥。此时亟待回阳救逆，挽回一丝阳气就争得一份生机。吴篪用四味回阳饮以救元阳防其虚脱，大补元气促痰排出，待病情稍缓再补脾治喘。病人“服药后即吐脓痰成碗，手温能言，脉亦有神，惟喘不能止。自云胸中痰多，即欲吐出为快，奈无气力送出。仍以原方重用参附，加制胆星、当归，越日吐痰涎甚多，而喘总不止。乃真阴命火俱衰，用六味回阳饮加肉桂，服数帖脉旺症减。以六君子汤加当归、蛤蚧，服数帖喘定痰少，改投贞元饮加人参，并五福饮加姜附，服药月余而安。”吴篪所用方药以培元补虚为主，降气化痰为辅，使中焦阳气健运，阴浊痰涎不可窃踞。所谓“善治者，惟能使之不生，方是补天之手。”其临证脉证合参，治病求本的特色，由此可见一斑。
五、男女科辨证将气血与脏腑紧密结合 重视情志因素
吴篪继承了宋元医家重视气血的特点，并在辨上将气血与脏腑紧密结合。生理上无论是男子精液还是女子经水，皆为气血所化，而气血的生化传输离不开五脏六腑，形体的充养运转亦离不开气血。病理上气血亏损则形坏，形坏则气血错乱。气血与五脏是一个有机的整体，只有在辨病位的基础上结合气血辨证，才能在治疗上有的放矢。
如案例“祝氏怀妊忽手足抽搐，胎动腹痛。按脉浮弦数，此阴虚血少，肝经风热。吴氏认为盖热为阳风，主动肝风相火，而为瘈瘲也。宜用钩藤汤加柴胡、炒山栀、黄芩、白术，以清火散风，益气养血，使风热去，则瘈瘲止而胎亦安矣。”中医理论认为肝主筋，肝风动则抽搐，脉浮弦；阴虚血少则脉数，血少不能濡养筋脉，阴虚则阳亢化风，终成瘈瘲之证。吴篪凉肝息风，治其动风之标，益气养血，治其阴虚之本，用药稳重得宜，病去母子皆安。
纵观吴氏男女科医案，因情志致病者占相当比例。景岳言：“神自形生，行为神之宅，神可御形，神为形之主。”心主神明，神乱则气乱，五脏六腑皆不得安。思虑伤脾，脾虚则气血生化乏源，统血无力。郁怒伤肝，肝郁气滞，气为血帅，气滞则血不行。君火妄动，相火随之，则肾关不固，或精化遗泄，或经不及期。“胡司马述：幼得梦遗精滑，三旬时怕成劳瘵，故解酒断欲有年，而心有妄思，外有妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下。盖心君火也，万物所感则易于动，心动则相火翕然随之，虽不交会精亦暗流而渗泄矣。宜服远志丸加莲蕊、芡实、莲子、金樱膏为丸，以交心肾而固精气。” 吴氏治疗男女科疾病重视调节心肝肾的功能，在辨证论治的基础上强调宁心安神，并嘱托患者收心节欲。
男女科之病，常延绵复杂，加之患者受礼教束缚，讳疾忌医，非到病重才不得已而就医。吴篪强调日常保健的重要性，倡导良好的生活方式，认为保持豁达乐观的心态和适度的性生活是预防男女科疾病的有效措施。“按仓公传与褚氏论皆云：师尼寡妇独阴无阳，欲心萌而不遂，是以恹恹成病，以致乍寒乍热而类疟状，久则为劳。又有精闭、白淫、痰逆、头风、膈气、痞闷、面干、瘦脊等症，皆寡妇之病。”吴氏不主张禁欲，他认为和谐适度的性生活是维持人体阴阳平衡的重要方面。
在医疗卫生条件相对简陋的古代，妇人生产风险颇高，加之封建礼教的束缚，医生不可亲自临床助产，只能请不明医理的稳婆代劳，无疑又是雪上加霜。吴氏医案记载了不少简便有效的产科急救方法，对挽救产妇与新生儿的生命作出了重要贡献。如针对胎位不正的助产操作中有此方法：“横逆产难，令产母仰卧，以小针刺儿手脚心。三五次用盐擦之，手脚即缩，上转身即生。”玉门已开，血流不止，胎儿横卡于中途，手难插入，进退两难。若强行拖拽则儿身必损，母体必伤。此时以小针刺儿手脚心，又用盐擦之，小儿必畏痛回缩，则胎位转顺，平安生产。其用心巧妙，令人拍案叫绝。
六、倡治病求本，慎用攻伐虚羸体质，独善用人参
吴篪倡治病求本，对虚羸体质患者慎用攻伐，对该类患者独善用人参，视人参为补虚圣药，临证医案虚损篇记载医案36则，方中用人参的就有32则。《药性论》载人参“主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱，吐逆不下食，止霍乱烦闷呕哕，补五脏六腑，保中守神。”案载：“相国戴莲士遇事冗繁即头目昏晕，饮食少思，倦怠异常，脉迟虚缓。由于国事宣勤，操劳过度，耗损真阴，致阳虚气弱，神不守舍而然。宜进加味七福饮，以补五脏气血之不足，并常服两仪膏及参乳丸用以调元。嗣伊云：自常服人参以来，总觉精神完固，如船抛锚，恃有倚靠。则人参真有回天赞化之功，岂与凡草比哉！ ”
吴篪治虚，除真阴销烁，火炎水竭者外，皆用人参以补气，屡见奇效，“盖人参之功随阳药则入阳分，随阴药则入阴分。欲补命门之阳，非加人参不能捷效。”吴篪推崇人参的补益之功，但决非滥用人参温补。又案：“钱中翰脉虚弦滑数，此肾水亏损，阴损于下，则孤阳上浮，水涸金枯，故痰喘声哑，劳嗽不已。当投四阴煎加地骨皮、贝母、阿胶、桔梗，以保肺清金，乃渠常服人参气药，疑此方恐有败脾之患，予云：如肺虚自应服参，今肺中实热，安可服参？讵伊专事温补，顽痰固结，胃脘枯槁，遂成噎膈而殁，此好服人参之误也。” 《本草正》：“人参之性多于主气，而凡脏腑之有气者，皆能补之。……是以阴虚而火不盛者，自当用人参为君，若阴虚而火稍盛者，但可用人参为佐，若阴虚而火大盛者，则诚有暂忌人参，而惟用纯甘壮水之剂。”
七、吴篪学术思想的局限性
鉴于历史条件，吴篪难免会混淆一些相近疾病的概念，如将结核性乳腺脓肿或乳癖误认为是乳岩来治疗，若不加鉴别通盘效仿，则极易误导临床判断。此外，其医案中还杂有少许带有迷信色彩的个例。如用男子旧裤裆左腹者剪取一块烧灰服用，来治疗疫病劳复；或用生黄丝绢熬烂，不作声服用来治疗产后脬破等，这些措施显然夹杂了医家天真的想象，然而却显示出吴篪在治疗疑难急症上勇于探索的精神。
昔宋名臣范文正公有言:“不为良相，即为良医。”良相可以济天下，良医可以济一方。吴公渭泉在医学和政绩方面一样有着卓越的成就，这与其抱负宏伟、才能出众分不开，也与其勤奋钻研密不可分，感慨先生学之富，艺之精，用心之勤。这一点正是我们现在学习中医药知识缺少的，需要好好改进和学习的。若我们在学习、继承和发扬中医药文化之时，可以做到先生的富、精、勤，则做到了“推此心以活民而民活，推此心以治国而国治”。
杨继兵主笔
2012-03-29