重磅推荐：2021国际脓毒症与脓毒症休克管理指南
重磅推出
2021国际脓毒症与脓毒症休克管理指南
重症行者翻译组出品
金春华 单可记 郭志强 隆毅 闫伟敏 康德 刘岗 边毓尧 何蔼婷 杨梅 惠夏 王金荣 张军伟 梁艳
筛查及早期治疗
脓毒症及脓毒症休克的筛查
1. 对于医院和卫生系统，推荐使用脓毒症质量改进计划，包括对急性患者、危重患者进行脓毒症筛查，并采用标准治疗方案进行治疗（脓毒症筛查：强烈推荐，中等质量证据；标准治疗方案：强推荐，低质量证据）。
2. 与SIRS、NEWS或MEWS相比，推荐不要使用qSOFA作为脓毒症或脓毒症休克的单一筛查工具（强烈建议，中等质量证据）。
3. 对于怀疑有脓毒症的成年人，推荐测量血乳酸（弱推荐，低质量证据）。
初始复苏
4. 脓毒症和脓毒性休克属于紧急医疗事件，推荐立即开始治疗和复苏（最佳实践声明，BPS）。
5. 对于脓毒症引起的灌注不足或脓毒症休克患者，推荐在复苏后的第一个3小时内输注至少30 mL/kg的晶体液。（弱推荐，低质量证据）。
6. 对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐使用动态参数指导液体复苏，而不是单纯依靠体格检查或静态参数（弱建议，证据质量非常低）。
备注：动态参数包括被动抬腿或容量负荷，如果有，可使用每搏输出量（SV）、每搏变异率（SVV）、脉压变异率（PPV）或超声心动图。
7. 对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐在乳酸水平升高的患者中应用乳酸来指导复苏以降低血乳酸水平，而不是不使用乳酸（弱推荐、低质量证据）。
注：在急性复苏期间，应根据临床情况和乳酸升高的其他原因解释血乳酸水平
8.对于脓毒症休克的成人，推荐使用毛细血管充盈时间来指导复苏，作为其他灌注措施的辅助手段（弱推荐、低质量证据）。
平均动脉压
9.对于使用血管加压药（升压药物）治疗的脓毒性休克的成人，建议初始目标平均动脉压（MAP）为65 mmHg，而不是更高的MAP目标（强推荐，中等质量证据）；
转入重症医学科（ICU）
10.对于需要进入ICU的脓毒症或脓毒性休克成人患者，建议在6小时内将患者送入ICU（弱推荐，低质量证据）；
感染
感染的诊断
11.对于怀疑有脓毒症或脓毒性休克但感染未经证实的成人，建议反复重新评估和寻找可能的替代诊断，如果证明或强烈怀疑有其它可能的替代病因，则停止使用经验性抗生素治疗（最佳实践声明，BPS）；
抗生素的使用时间
12. 对于可能有脓毒性休克或脓毒症可能性较高的成人，建议立即使用抗生素，最好在识别后1小时内使用。[强推荐、低证据质量（脓毒性休克），强推荐、非常低的证据质量（脓毒症但不伴有休克）]；
13.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议快速评估急性疾病的感染性原因与非感染性原因的可能性（最佳实践声明，BPS）；
附注：快速评估包括病史和临床检查，对急性疾病的感染性和非感染性原因的检测，以及对可能模拟脓毒症（出现类似脓毒症的临床表现）的急性情况的紧急治疗。只要有可能，这些检查应在就诊后3小时内完成，以便对患者出现感染原因的可能性作出决断，并在认为脓毒症的可能性较高时及时提供抗生素治疗。
14.对于可能有脓毒症而没有休克的成人，建议在有限的时间内进行快速检查和甄别，如果对感染的担忧持续存在，应在首次发现脓毒症后3小时内使用抗生素（弱推荐，非常低的质量证据）；
15.对于感染可能性较低且无休克的成人，建议推迟使用抗菌药物，同时继续密切监测患者情况（弱推荐，非常低的质量证据）；
启动抗生素的生物标志物
16.对于疑似脓毒症或脓毒性休克的成人，与单独的临床评估相比，建议不要使用降钙素原加临床评估来决定何时开始使用抗生素（弱推荐，非常低的质量证据）；
抗生素的选择
17.对于有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）高风险的脓毒症或脓毒性休克的成人，建议经验性使用具有MRSA覆盖的抗生素，而非使用不能覆盖MRSA的抗生素（最佳实践声明，BPS）；
18. 对于感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）风险较低的脓毒症或脓毒性休克的成人，与使用没有MRSA覆盖的抗生素相比，建议不要使用有MRSA覆盖的经验性抗生素（弱推荐，低质量证据）；
19.对于患有脓毒症或脓毒性休克且具有多药耐药（MDR）高风险的成人，建议使用两种革兰氏阴性菌覆盖的抗生素进行经验性治疗，而不是一种革兰氏阴性菌覆盖的抗生素（弱推荐，非常低的质量证据）
20. 对于MDR致病微生物感染风险较低的脓毒症或脓毒症休克成人患者，不建议选用两种治疗革兰阴性菌的药物进行经验治疗，而是选用一种治疗革兰阴性菌的药物。
（弱推荐，证据质量很低）
21. 对于脓毒症或脓毒症休克成人患者，一旦明确了病原体和药敏结果，就不建议双重覆盖革兰阴性菌。
（弱推荐，证据质量很低）
抗真菌治疗
22. 对于真菌感染风险较高的脓毒症或脓毒症休克成人患者，建议经验性选用抗真菌治疗，而非不进行抗真菌治疗（弱推荐，低证据质量）
23. 对于真菌感染风险较低的脓毒症或脓毒症休克成人患者，不建议经验性抗真菌治疗（弱推荐，证据质量低）
抗病毒治疗
24. 对抗病毒药物的应用未形成推荐意见
抗生素给药方式
25.对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐使用延长的 β-内酰胺输注进行维持（初始推注后）而不是常规推注（弱推荐，中等质量证据）
药代动力学及药效学
26.对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐根据公认的药代动力学/药效学 (PK/PD) 原则和特定药物特性优化抗菌药物的给药策略（最佳实践声明）。
感染源控制
27. 对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐快速识别或排除需要紧急感染源控制的特定解剖诊断，并在医学和后勤可行的情况下尽快实施任何所需的感染源控制措施（最佳实践声明）
28. 对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐在建立其他血管通路后立即移除可能导致脓毒症或脓毒症休克的血管内通路装置（最佳实践声明）
抗生素降阶梯
29.对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐每天评估抗菌药物的降级治疗，而不是采用不每天评估抗菌药物降级的固定疗程的治疗（弱推荐，极低质量证据）。
抗生素疗程
30. 对于初始诊断为脓毒症或脓毒症休克且源控制充分的成人，建议使用较短而不是较长疗程的抗生素治疗（弱推荐，极低质量证据）
停用抗生素的生物标志物
31. 对于初始诊断为脓毒症或脓毒症休克且源控制充分且最佳治疗疗程不确定的成人，建议使用降钙素原和临床评估以决定何时停用抗菌药物，而不是单独基于临床评估（弱推荐，低质量证据）
血流动力学管理
液体管理
32. 对于患脓毒症或脓毒症休克的成人，推荐使用晶体液作为复苏的一线液体（强推荐，中等质量证据）。
33.对于成人脓毒症或脓毒症休克的复苏，推荐使用平衡盐溶液而非生理盐水。（弱推荐，低质量证据）
34.对于成人脓毒症或脓毒症休克，需大剂量晶体液复苏的患者，推荐联合白蛋白而非一味用晶体液。（弱推荐，中等质量证据）
35.对于成人脓毒症或脓毒症休克的患者的复苏，推荐不使用羟乙基淀粉。（强推荐，高质量证据）
36.对于成人脓毒症或脓毒症休克的患者的复苏，推荐不使用明胶。（强推荐，中等质量证据）
血管活性药物
37.对于成人脓毒症或脓毒症休克的患者，推荐使用去甲肾上腺素作为一线血管活性药物而非其它。（强推荐）
多巴胺：高质量证据
血管加压素：中等质量证据
肾上腺素：低质量证据
塞莱普林：低质量证据
血管紧张素II：非常低质量证据
注：在去甲肾上腺素不可用的情况下，肾上腺素或多巴胺可以作为一种替代品，但我们鼓励尝试提高去甲肾上腺素的可用性。当使用多巴胺或肾上腺素时，需注意心律失常等不良反应。
38.对于成人感染性休克时去甲肾上腺素不足以维持MAP水平时，推荐增加血管加压素，而不是增加去甲肾上腺素的剂量。（弱推荐，中等质量证据）
注：在我们的临床实践中，当去甲肾上腺素用量达到0.25-0.5μg/kg/min时，我们联合应用血管加压素。
39.对于成人感染性休克的患者，当联合应用去甲肾上腺素和血管加压素仍不足以维持MAP水平时，推荐应用肾上腺素。（弱推荐，低质量证据）
40.对于成人感染性休克的患者，不推荐使用特利加压素（弱推荐，低质量证据）
强心药物
41.成人脓毒性休克和心功能不全，尽管有足够的容量状态和动脉血容量，但仍呈持续低灌注压状态，建议在去甲肾上腺素中加入多巴酚丁胺或单独使用肾上腺素（弱推荐，证据质量低）
42.成人脓毒性休克和伴持续性心功能不全，尽管有足够的容量状态和动脉血压，但灌注仍不足，此时不建议使用左西孟旦（弱推荐，低质量证据）
监测和静脉通路
43.对于脓毒性休克的成年人，如果有实践经验和实施条件，建议尽快使用有创监测动脉血压，而不是无创监测。（弱推荐，证据质量很低）
44.对于脓毒性休克的成人，建议从外周开始使用血管活性药物来恢复MAP，而不是等到中心静脉通路安全建立后延迟开始。（弱推荐，低质量证据）
注：当在外周使用血管活性药物时，应仅在短期内使用，且在肘窝内近心端或附近的静脉内使用
液体平衡
45.对于脓毒症和脓毒性休克患者，在初次复苏后仍有低灌注和容量消耗迹象的患者，没有足够的证据建议在复苏的第一个24小时内使用限制性与自由性液体复苏策略
注：只有当患者出现低灌注迹象时，才应进行液体复苏
机械通气
氧合目标
46.对于脓毒症引起低氧性呼吸衰竭的成人，没有足够的证据推荐使用保守的氧合目标
经鼻高流量氧疗
47.对于脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人，我们建议使用经鼻高流量氧疗，而非无创通气（弱推荐，低质量证据）
无创通气
48.与成人脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的有创通气相比，没有足够的证据推荐使用无创通气
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的保护性通气
49. 对于脓毒症诱导的成人ARDS，建议使用低潮气量(6 mL/kg)而不是高潮气量（> 10 mL/kg）通气策略（强烈推荐，高质量证据）
50. 对于脓毒症诱导的重度成人ARDS患者，建议使用30 cm H2O而不是更高的平台压作为上限目标（强烈推荐，中等质量证据）
51. 对于中重度脓毒症诱导的成人ARDS，建议使用较高而不是较低的PEEP（弱推荐力度，中等质量证据）
非ADRS呼吸衰竭患者的小潮气量通气
52.对于脓毒症诱导的（非ARDS）成人呼吸衰竭，建议使用低而不是高潮气量通气（弱推荐，低质量证据）
肺复张
53.对于脓毒症诱导中度-重度的成人ARDS，建议采用传统的肺复张操作（弱推荐，中等质量证据）
54. 当使用肺复张操作时，建议不要使用PEEP递增滴定策略（强推荐，中等质量证据）
俯卧位通气
55. 对于脓毒症诱导的中重度成人ARDS患者，建议每天俯卧位通气超过12h（强烈推荐，中等质量证据）
肌松药物
56. 对于脓毒症诱导的中重度成人ARDS，建议肌肉松弛剂间断推注，而不是连续输注（弱推荐，中等质量证据）
ECMO治疗
57.对于脓毒症引起的严重ARDS的成人，推荐在有基础设施支持的经验丰富的中心常规机械通气失败时，使用V-VECMO。（弱推荐，低质量证据）
辅助治疗措施
糖皮质激素
58. 对于脓毒性休克和持续需要血管加压素治疗的成人，推荐使用静脉应用皮质类固醇。（弱推荐； 中等质量证据）
注：用于成人脓毒性休克的经典皮质类固醇疗法是静脉注射氢化可的松，剂量为 200 毫克/天，每 6 小时静脉注射 50 毫克或连续输注。建议至少在去甲肾上腺素或肾上腺素 ≥ 0.25 ug/kg/min 的剂量开始4 小时以后使用。
血液净化
59.对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐不要使用多粘菌素B灌流技术进行血液灌流。（弱推荐；低质量证据）
60. 没有足够的证据推荐使用其他血液净化技术。
红细胞输注
61对于脓毒症或脓毒性休克的成年人，推荐使用限制性（相对于自由输血策略）输血策略（强烈推荐；中等质量证据)
注：限制性输血策略通常指血红蛋白浓度低于70 g/L的输血标准；然而，输注红细胞不应仅以血红蛋白浓度为指导，还需要评估患者的总体临床状况，并考虑可减轻症状的情况，如急性心肌缺血、严重低氧血症或急性出血。
免疫球蛋白
62对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐不要使用静脉注射免疫球蛋白。（弱推荐，低质量证据）
应激性溃疡的预防
63.对于脓毒症或脓毒性休克的成人，以及有胃肠道（GI）出血危险因素的成人，推荐使用应激性溃疡预防措施。（弱推荐，中等质量证据）
深静脉血栓（VTE）的预防
64对于脓毒症或脓毒性休克的成人，推荐使用药物进行VTE预防，除非存在此类治疗的禁忌症。（强烈推荐，中等质量证据）
65.推荐低分子量肝素而非普通肝素用于深静脉血栓的预防。（强推荐级别，中等质量证据）
66.建议药物治疗外，不联合其他机械性预防措施。（弱推荐级别，低质量证据）
肾脏替代治疗
67.对于需要肾替代治疗的脓毒症或脓毒性休克的AKI患者，建议使用连续或间歇肾替代治疗（弱推荐级别，低等质量证据）
68.脓毒症及脓毒症休克的AKI患者若没有明确的肾替代治疗指征，不推荐使用肾替代治疗（弱推荐级别，中等质量证据）
血糖控制
69.建议在血糖水平≥180mg/dL（10mmol/L）时开始给与胰岛素治疗 （强推荐，中等质量证据）
注：在开始胰岛素治疗后，血糖控制的目标为144-180ml/dL（8-10mmol/L）
维生素C应用
70.不建议静脉使用维生素C (弱推荐，低质量证据)
输注碳酸氢钠
71.对于脓毒性休克和低灌注导致的高乳酸血症患者，不建议使用给予碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管活性药物的使用 (弱推荐，低质量证据)
72.对于严重代谢性酸中毒（PH≤7.2），AKI（AKIN评分2或3分）的患者建议使用碳酸氢钠。(弱推荐，低质量证据)
营养
73.对于可经肠道喂养的成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议早期（72h内）开始肠内营养（弱推荐；极低质量证据）
治疗目标
74.对于成人脓毒症或脓毒性休克，建议跟患者及其家属讨论说明治疗目标及预后（最佳实践声明）
75. 对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议早期（72h内）与患者及其家属说明治疗目标（弱推荐，低质量证据）
76.尚无充分的证据来推荐哪些具体标准可作为启动与患者及家属讨论治疗目标的时机
姑息治疗
对于成人脓毒症或脓毒性休克，建议在适当的时候将姑息治疗方案纳入治疗计划（包括基于临床医生判断的姑息治疗会诊）中，以缓解症状、减轻患者及家属的痛苦（最佳实践声明）
78.对于成人脓毒症或脓毒性休克，我们反对常规对所有患者进行正式的姑息治疗会诊，而是经医师评估判断后再进行姑息治疗会诊（弱推荐，低质量证据）
同伴支持小组
79.对于成人脓毒症或脓毒性休克存活者及其家属，建议其转诊到兄弟科室进行康复治疗（弱推荐，极低质量证据）
治疗的交接
80.对于成人脓毒症或脓毒性休克患者，建议在治疗交接过程中使用的严密的重要信息交接流程（弱推荐，极低质量证据）
81. 目前缺乏足够的证据对任何特定模块化交接工具做出推荐意见，以替代常规交接程序。
经济状况或社会支持筛查
82. 对于成人脓毒症或脓毒症休克患者及其家庭，推荐对其经济状况及社会支持进行筛查（包括居住、营养、经济和精神支持状况），并转诊至可满足其需求的医疗环境。（最佳实践声明）
为患者及其家庭提供脓毒症相关教育
83. 对于成人脓毒症或脓毒症休克患者及其家庭，建议在出院或转入后续医疗环境前，为其提供书面及口头脓毒症教育材料（诊断、治疗、ICU后/脓毒症后综合征）（弱推荐，极低质量证据）
共同决策
84. 对于成人脓毒症或脓毒症休克患者及其家庭，推荐医疗团队为其参与ICU后或出院后计划决策提供机会，以确保出院计划的认可度和可行性。（最佳实践声明）
出院计划
85. 对于成人脓毒症和脓毒症休克患者及其家庭，在转至普通病房时，建议使用重症交接程序，而非常规医疗程序。（弱推荐，极低质量证据）
86. 对于成人脓毒症和脓毒症休克患者，推荐在转出ICU或出院时协调用药方案。（最佳实践声明）
87. 对于成人脓毒症和脓毒症休克患者及其家庭，推荐提供书面出院小结及口头告知，出院小结中应包含ICU住院情况、脓毒症相关诊断、治疗、脓毒症后常见损害等内容。（最佳实践声明）
88. 对于存在新发损伤的成人脓毒症或脓毒症休克患者，推荐在出院计划中包含能够支持和治疗新发或长期后遗症的医师随访内容。（最佳实践声明）
89. 与出院后常规随访相比，没有足够证据建议，出院后需要早期随访。
认知治疗
90. 对于脓毒症或脓毒症休克成年存活患者，没有足够证据建议，需要早期进行认知治疗。
出院后随访
91. 对于脓毒症或脓毒症休克成年存活患者，推荐出院后对身体、认知和情感状态进行评估和随访（最佳实践声明）
92. 对于脓毒症或脓毒症休克成年存活患者，如果情况允许，建议在后重症时期进行随访（弱推荐，极低质量证据）
93. 对于脓毒症或脓毒症休克成年存活患者，机械通气>48h或ICU住院>72h，建议出院后进行康复治疗（弱推荐，极低质量证据）