一方一草·论伤寒（二）
康治本《伤寒论》第四十六条：阳明之为病，胃实也。
前言
一方一草·论伤寒（一）探讨了康治本《伤寒论》第一条：太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。往后五期，笔者将先行对六经提纲条文进行探讨，以方便读者对《伤寒论》六经病证有一个提纲式的、统领性的了解。本期探讨阳明病。
条文解读
康治本与宋本对比
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康治本《伤寒论》第四十六条“阳明之为病，胃实也。”是阳明病的提纲证，与宋版《伤寒论》第一百八十条“阳明之为病，胃家实是也”，含义基本一样。康治本论阳明病共四条，宋本则有八十四条，是后世医家对《伤寒论》的不断解读、发展和完善，但核心意义康治本已经阐明。
何为“胃”，何为“实”
2
“胃”不是脏腑辨证中的“胃”，应该理解为人体的“里”，包括现代医学上的食道、胃、大小肠等。阳明病的“实”很容易仅仅理解成大便秘结这一实症，其实含义要广泛的多，泛指“实证、热证”。
阳明病的具体临床表现
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大便难、发热不恶寒反恶热、汗出、脉大有力、口渴、烦躁等。
阳明病的实质和类方
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阳明病是病邪突破人体的太阳和少阳防线，战场深陷阳明之里，此时邪最盛，人体抗病之阳气也最盛，津液耗损不足，呈现里实热证，此阶段如还不能消灭病邪，人体往往会陷入阴证。阳明病一般分为经证和腑证，经证为单纯的无形之热在里的白虎汤类方证；腑证是热与便结的承气汤类方证；此外还有热与诸病理产物相结合而产生的证候：热与水互结的茵陈蒿汤类方证；热与痰结的陷胸汤类方证；热与瘀血互结的桃核承气汤类方证。
二点说明
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对比太阳病，阳明病提纲证并未论及脉象。可见脉象在诊断阳明病时并非必须或重要的依据，而是通过症状即可明确予以诊断。
《中医内科学》脾胃系疾病中的胃痞、胃痛、呃逆等虽病位主要在胃，但运用伤寒论六经辨证，往往并不属于阳明病范畴，而是根据各病表现的脉证分属各经或其变证。
医届珠玉
卢觉愚云：伤食、食中不得称阳明病，以其无热毒，且不作全身证候也。白虎证虽只有热毒，然其全身证候，与阳明病为同一性质，故亦称为阳明病。
山田正珍云：实为邪实，乃腹满、便结之病，故曰胃家实。凡平人肠胃素虚，有邪陷之，则成三阴下利、呕吐诸虚寒证;肠胃素实，有邪陷之，则成阳明腹满、便结、谵言妄语、身热自汗诸实热证。是非邪之有寒热，皆从其人固有之虚实而化也。
汤本求真云:凡恶寒者，毒害性物质欲从汗腺逃遁之机也，表即汗腺所在，故太阳病必恶寒，或恶寒发热；少阳病则位置距表稍远，在于表里之间，例当和解，不必由汗解，而犹有汗解之机，则往来寒热是也；阳明病之位置，距汗腺尤远，乃反接近肛门，绝无汗解之望，舍攻下无他法。
泻心医案
患者郑某，38岁，乃吾同学之妹，2020年11月12日在同学家首诊。患者脸色略显暗红，大便一周以上解一次，坚硬难以排出，心中莫名的烦躁，夜寐不安，脘腹胀，胃纳差，口干口苦，口气重，时发口腔溃疡，舌红脉有力略弦。处大柴胡汤加厚朴20克、芒硝6克。因药代煎，嘱其芒硝冲服，第一天两包药后大便若不行可连服第三包并加大芒硝用量，大便行后，停用芒硝，其它药则继续按常规服用。两周后来医院复诊，大便2-3日一行，排便顺，无口干口苦口气，无烦躁，夜寐安，感觉从未有过的轻松和精神。后用大柴胡汤加减调理月余，大便保持日一行，顺畅，脸色红润，无不适。
讨论
大便难的患者，每次门诊都能遇到，该病例是典型的阳明大承气汤证。临床面对类似病人，本人大多以大柴胡汤加减替代大承气汤，主要有以下几点考虑：一是“汗”“下”法的“中病即止”原则，便秘患者服用大承气汤一般当天即能排便，便秘厉害的第二天排便，服用大承气汤的排便效力相当强，且奇臭异常，需要较好护理，否则可能导致拉稀不止，产生变证；二是大柴胡汤加厚朴、芒硝后，取大柴胡汤合大承气汤之意，但芒硝用量较少，总药味增加，能和缓攻下效力，嘱宿便排出后即停用芒硝，以防过度下利；三是，便秘患者一般都有津液损伤或素体阳盛，在宿便排出后，仍需一段时间调理。停用芒硝，即用大柴胡汤（此时多一味厚朴）对里实证进行调理。另外，医保规定必须要5味药以上才能开出处方，也给临床医生尤其是经方医生带来很多的困惑，不得不对经方进行加减或合方。
泻心刍议
六经之义：
《伤寒论》六经名称虽然与《灵枢》的经脉名称相同，但含义完全不同。《伤寒论》的六经是古人对疾病的认识、分类和概括，按疾病的病位、病性和治则将疾病分成六类，借六经进行命名。其与疾病的传变无关，六经之间虽然存在疾病传变和规律，但并非按经脉的传变顺序进行，在临床中大量病例存在直中、并病、合病及兼证等情况。《伤寒论》六经的命名直接体现了病位和病性，隐含着治法，如太阳病，表明疾病病位在表，病性属阳，治法为“汗”，六经病位、病性及治则见下表。
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病位 |
病性 |
治则 |
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太阳病 |
表 |
阳 |
汗 |
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少阴病 |
阴 |
温 |
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阳明病 |
里 |
阳 |
泻 |
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太阴病 |
阴 |
温 |
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少阳病 |
半表半里 |
阳 |
和 |
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厥阴病 |
阴 |
温 |
一方一草
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