分级诊疗政策密集，基层医疗服务掘金能借多大东风？
2015年11月份，卫计委集中推出一系列改进基层医疗机构服务的建议通知，其中到底有哪些值得关注的亮点？作为分级诊疗的重点，基层医疗卫生体系改革的推进节点又是怎样的？
文：张楠
在2015年尾，卫计委连续发文，指引基层医疗卫生改革发展方向。12月1日，国家卫生计生委和国家中医药管理局共同制定方案，指导综合医改试点省份和公立医院改革国家联系试点城市做好高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作。
此前于11月25日，国家卫生计生委、国家中医药管理局也联合发布了《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，重点加强全科医学及中医科室建设，在基本医疗和公共卫生服务以及慢性病康复中，充分利用中医药资源，发挥中医药的优势和作用。
可见，国家医改思路是通过明确基层医疗机构和二级及以上医院的功能定位，先以高血压、糖尿病等慢病为切入口，逐渐落地分级诊疗。那么我国基层医疗卫生机构现状如何？先后有哪些政策出台，又有哪些亮点值得关注？此篇就围绕上述问题作一梳理介绍。
我国卫生医疗机构分三类：医院、基层医疗卫生机构以及专业公共卫生机构。
据卫计委统计数据显示，2015年5月底全国医疗卫生机构数达98.7万个，其中医院2.6万个，基层医疗卫生机构92.2万个，专业公共卫生机构3.5万个，其他机构0.3万个。
在基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心(站)3.4 万个，乡镇卫生院3.7 万个，村卫生室64.6万个，诊所(医务室)19.2万个。另外，与2014年5月底比较，全国医疗卫生机构增加6804个，其中：医院增加1433个，基层医疗卫生机构增加2112个，专业公共卫生机构增加3140个。
卫计委还统计了2015年1到5月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达31.1亿人次,同比提高3.0%。其中:医院12.2亿人次，同比提高5.4%；基层医疗卫生机构18.0亿人次，同比提高1.6%；其他机构10.1亿人次。基层医疗卫生机构中：社区卫生服务中心（站）2.7亿人次，同比提高4.7%；乡镇卫生院4.1亿人次，同比提高0.5%；村卫生室诊疗人次8.4亿人次。
所以从上述数据中可以看出，虽然基层医疗卫生机构占总医疗卫生机构的93.4%，但接诊人数仅占全国医疗卫生机构总诊疗人数的57.9%，两者比例差距明显，表明基层医疗卫生机构服务潜力巨大，仍有不小的上升空间。
同时与去年同期数据相比，医院数目增加虽不及基层医疗卫生机构（医院增加1433个，基层医疗卫生机构增加2112个），但医院的就诊人次同比增5.4%，比基层医疗卫生机构增速具有明显优势。
这也间接表明，现阶段医院仍是接触病患的第一入口，吸诊能力比基层医疗机构更强，由此可见，医疗深化改革应继续大力推进，以改变扎堆医院的不均衡现状。
在这样的趋势下，国家明显加快了医改的步伐。今年9月，国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设，国家卫计委有关负责人也表示：分级诊疗制度将在两年内逐步完善，到2020年，基层首诊，双向转诊、急慢分诊、上下联动的分级诊疗模式全面确立。
指导意见提出分级诊疗制度重点是“强基层”，健全全国社区卫生服务体系建设，完善服务功能、促进基本公共卫生服务均等化、提升居民健康水平。
而随着城镇化和人口老龄化进程加快，国家卫计委要求进一步规范社区卫生服务机构管理、提升服务质量、满足群众健康服务需求、改善就诊服务体验，为此，专门研究制定了《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》，于11月17日正式印发。
实际上，就在此前1天，国家卫生计生委、国家中医药管理局刚刚下达了《关于开展社区卫生服务提升工程的通知》，明确提出决定从2015年起开展社区卫生服务提升工程，并印发《社区卫生服务提升工程实施方案》。
通知各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，卫生局等部门认真贯彻落实。执行该通知的主体为各社区卫生服务站，具体内容包括提升服务能力、提升服务质量、提升管理水平、提升保障条件等。
紧接着，17日印发的《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》中，刚好也提出共17项基本要求，将17项基本要求归纳如下几方面：
第一，建设发达的基层医疗服务网络
一对于政府办医，要综合考虑区域因素，按照规划逐步健全社区卫生服务网络：鼓励社区卫生机构与区域内养老机构联合建设、对流动人口密集地区，适当增设社区卫生服务机构、因地制宜或改造、发展、撤销社区卫生服务机构。
二鼓励民间办医，各地应当积极创造条件，鼓励社会力量举办基层医疗卫生机构，并积极探索通过政府购买服务的方式，对社会力量举办的基层医疗卫生机构提供的基本医疗卫生服务予以补助。
第二，改善基层医疗卫生机构服务能力
首先，提高服务能力可以借助自动化设备，改善就医体验。如鼓励使用自助挂号、电子叫号、化验结果自助打印、健康自测等设施；推进使用居民就医“一卡通”，用活用好电子健康档案。以省（区、市）为单位，统筹社区卫生服务机构信息管理系统建设，进一步整合妇幼保健、计划生育、预防接种、传染病报告、严重精神障碍等各相关业务系统，避免数据重复录入。
其次，重点加强全科医学及中医科室建设。提高常见病、多发病和慢性病的诊治能力。可根据群众需求，发展康复等慢性病患者管理、口腔、妇科（孕产妇保健）、儿科（儿童保健）、精神（心理）等专业科室；规定社区卫生服务机构病床以护理、康复为主，大力发展社区护理，鼓励开展居家护理服务。所以应区域性统筹规划社区卫生服务机构病床规模，合理设置每个社区卫生服务机构床位数，提高床位使用效率。
同时大力发展中医药服务，在基本医疗和公共卫生服务以及慢性病康复中，充分利用中医药资源，发挥中医药的优势和作用。加强合理应用中成药的宣传和培训，推广针灸、推拿、拔罐、中医熏蒸等适宜技术。充分发挥中医“治未病”服务，为社区居民提供中医健康咨询。
再次，提高特殊服务的供给能力。
开展便民服务。有条件的社区卫生服务机构应当适当延长就诊时间，周末、节假日开诊，实行错时服务，满足工作人群就诊需求；
做好流动人口社区卫生服务。各地要将农民工及其随迁家属纳入社区卫生服务机构服务范围，方便流动人群就近获得医疗卫生服务。延伸社区卫生服务功能。根据社区人群基本医疗卫生需求，不断完善社区卫生服务内容，丰富服务形式，拓展服务项目‘
同时落实社区公共卫生服务。充分利用居民健康档案、卫生统计数据、专项调查等信息，定期开展社区卫生诊断，明确辖区居民基本健康问题，制订人群健康干预计划。
第三，保证基层医疗服务机构的人才供给
首先，规范全科医生执业注册。规定各地要在2016年6月底前完成现有符合条件人员的注册变更工作。
其次，加强社区卫生人才队伍建设。合理配置社区卫生服务机构人员岗位结构，加强以全科医生、社区护士为重点的社区卫生人员队伍建设。以提高实用技能为重点，加强社区卫生在岗人员培训和继续医学教育，社区卫生技术人员每5年累计参加技术培训时间不少于3个月。
第四，以基层医疗服务机构为桥梁，桥搭医院和社区居民
首先，建设签约医生团队，签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构的医务人员组成。推进签约医生团队与居民或家庭签订服务协议，建立契约式服务关系。在签约服务起始阶段，应当以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等长期利用社区卫生服务的人群为重点，逐步扩展到普通人群。到2020年，力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案。
其次，加强与公立医院上下联动。鼓励公立医院医生到社区卫生服务机构多点执业，通过坐诊、带教、查房等多种方式，提升社区卫生服务能力。以高血压、糖尿病、结核病等疾病为切入点，搭建全科医生与公立医院专科医生联系沟通平台，加强分工协作，上下联动，探索社区首诊和双向转诊制度。逐步建立公立医院出院患者跟踪服务制度，为下转患者提供连续性服务。推进远程医疗系统建设，开展远程会诊、医学影像、心电诊断等远程医疗服务。充分利用公立医院等资源，发展集中检验，推动检查检验互认，减少重复就医。
此外，和《关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见》相关的，有两点最新出台的政策变化值得一读。
第一点，是人力资源社会保障部和国家卫生计生委于11月15日提出进一步改革完善基层卫生专业技术人员职称评审工作。主要内涵有健全评审体系：对卫生专业中、初级职称，实行全国统一考试，对卫生专业高级职称，各地区可在卫生高级职称评审委员会中单独设立评审组；
优化评审条件：
基层卫生专业职称外语成绩可不作为申报条件。
关于论文、科研要求，不做硬性规定，可作为评审的参考条件。
基层卫生专业技术人员在申报高级职称前，应完成规定数量的继续教育学分。
完善评审标准：
根据医疗卫生机构功能定位和分级诊疗的要求，对县级医疗卫生机构卫生专业技术人员，应重点考核常见病、多发病诊疗、护理、康复、影像、检验等服务，急危重症抢救与疑难病处置，培训和指导下级医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作完成情况。
人社部引发的这套指导意见旨在切实加强基层卫生专业技术人员队伍建设，提升基层卫生专业技术人员服务水平，鼓励卫生专业技术人员服务基层，为强基层、保基本、建机制和建立分级诊疗制度提供人才支持。
第二点，就是11月17日，由国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室同步引发的关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知。
通知提出高血压、糖尿病分级诊疗重点任务有建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案、明确不同级别医疗机构的功能定位、建立团队签约服务模式。
（一） 基层医疗卫生机构服务流程：
（二） 二级及以上医院服务流程：
其实，在《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》推出之前，即今年3月6日，国务院办公厅就印发了全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知。
纲要指出我国医疗服务现状存在卫生资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理、服务体系碎片化、部分公立医院单体规模不合理扩张等突出问题。
同时分析了当前深化医疗改革的目标，是实现人人享有基本医疗卫生服务、而医疗改革的挑战有流动人口增加，城镇化提高造成医疗资源短缺加剧、人口老龄化加速与康复养老服务匮乏之间的矛盾。
在种种矛盾与现实挑战面前，新技术的快速发展，包括云计算、物联网、移动互联网、大数据在内，为优化医疗卫生业务流程、提高服务效率提供了条件，必将推动医疗卫生服务模式和管理模式的深刻转变。
规划纲要对基层医疗卫生机构的功能定位如下，主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。
基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部（所）和军队基层卫生机构等。
根据规划纲要，2020年全国医疗卫生服务资源配置指标如下表：
除了2015年11月份，卫计委紧锣密鼓地集中推出改进基层医疗机构服务的一系列政策外，其实2006年，相关医改政策就频繁出台，基层医疗服务改革就是当时的发展重点。
再结合2017年分级诊疗制度逐步完善，2020年分级诊疗模式全面确立的推进目标，可看出我国医疗深化改革节奏基本以5年、10年为一变化周期，和我国经济社会发展的长期5年计划步调一致。以下是基层医疗机构卫生服务政策推进时间表：
END
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