横 膈
因与含气的肺组织相邻，仅可见横膈上界。横膈厚2~3mm，只有当其下方有气体如气腹时才可观察到横膈下界。横膈局部显示模糊，可能是因为X线束不呈切线位投照，但更常见的是因邻近肺或胸膜疾病所致，如胸腔积液积聚在肋膈角或肋脊角，此外，肺底部的炎症也可遮盖横膈的轮廓。
在后前位胸片上，两侧的横膈都显示为上凸的光滑弧形。横膈两侧与肋骨相连的地方叫侧肋膈角，表现为边界清楚的锐角。当横膈变平时，如肺气肿患者，最外侧肌肉向上平滑突起呈手指状。当肋膈角不够锐利甚至呈钝角时，提示可能有少量胸腔积液。横膈在近中侧与心脏边缘相交的区域叫心膈角，位置一般高于肋膈角，常因心包脂肪存在而边界不清。右肺中叶、左肺下叶或舌段的病变可导致心膈角模糊。心膈角区突起的脂肪组织偶尔可能被误认为心脏横径增大，特别是胸片曝光不足时。在曝光良好的胸片中，心包脂肪垫呈相对较高的X线透亮影，可与心尖区分开。侧位片，两侧的横膈与后肋构成的锐角区称为后肋膈角。后肋膈角都明显低于两侧横膈的最高点——这一征象非常重要，胸部正位片经常不能显示靠近后膈的局限性肺部或胸膜疾病，只能显示靠近前面最高处即膈顶的疾病。右侧横膈呈向上的弧形向前延伸至胸骨，这个交汇的区域通常因为存在脂肪而边界不清。病变的定位需要在侧位胸片上分辨出每一侧的横膈，左侧横膈的前部被心脏影遮挡、下方可见含空气的胃泡影；因为X线束是锥形散射线，靠近胶片侧的肋骨放大率相对小一些。
1、位置
大多数人横膈位于中肺野第5或第6前肋间水平。青年人的横膈位置可以更低，特别是瘦长体型的人；而在肥胖者、老人或婴幼儿其位置会稍高一些。90%的正常人右膈高于左膈，高度一般相差15mm，最高可达30mm。横膈下降发生在肺气肿和急性重型哮喘的患者中，但横膈变平只见于肺气肿。横膈反转常常见于张力性气胸或肺底巨大肺大疱，同时也是胸腔积液常见的并发症。
2、腹腔脏器突出
腹腔脏器突出患者一部分正常横膈肌肉被薄层的结缔组织和一些松散的肌纤维所替代，与膈疝不同的是，横膈的连续性是完整的。一些学者认为，腹腔脏器突出是由于部分或全部横膈肌层缺乏所致的先天畸形。然而大多数学者认为，腹腔脏器突出也包含在由于后天横膈肌肉萎缩麻痹而引起的横膈升高之内，事实证明，一些经外科手术确诊腹腔脏器突出的成年患者，以前的胸部X线片是正常的。所有腹腔脏器突出，在左侧横膈表现更明显，目前对此还没有一个合理的解释。虽然腹腔脏器突出被认为会引起新生儿呼吸窘迫，但在成人并不是常见的并发症。局部的表现相对常见，特别是老人，大部分表现在右侧横膈的前内侧部分。要鉴别局限性腹腔脏器突出、小的横膈疝以及来源于肺、胸膜或横膈的肿块， 最好使用CT或MRI。
局限性腹腔脏器突出。正侧位胸片示不透光的软组织自横膈向上突起；CT冠状MPR示突起的横膈下方为肝脏。
3、横膈运动及膈肌麻痹
80%的正常人两侧横膈的运动不对称。然而大多数人两侧横膈运动度相差不超过10mm。正常青年人横膈运动的范围可超过30mm，老年人则明显减少，X线胸片是一项静态检查，在充分深吸气后曝光的X线胸片中，可能发现某些严重的单侧横膈运动受限。横膈运动受限继发于膈神经疾病或毗邻横膈的炎症和疼痛，如下叶肺炎和膈下感染。膈肌麻痹最常继发于肿瘤(通常为支气管肺癌)累及膈神经。膈肌的局部麻痹可能由创伤(交通意外、产伤、臂丛神经损伤和横膈挤压伤)、放射及各种神经疾病引起，如骨髓灰质炎、带状疱疹和颈椎椎间盘变性。膈肌麻痹的认识依靠单侧横膈高位、活动缺失、受限或反常运动等表现，后者能通过吸气运动而被特异地显示。膈肌麻痹最重要的类似表现就是腹腔脏器突出(常为左侧)。
4、膈疝
腹腔内容物疝入胸内主要通过先天性膈肌缺损或创伤性裂孔，而更常见的是通过膈肌中央的后天性食管裂孔薄弱点疝入。儿童的先天性疝当缺损较小时可能直至成年后才被发现，主要为偶然发现的X线胸片异常。先天性膈疝(Boch dalek疝) 通过胸腹膜管发生于横膈的后部，而且此疝通常包括腹膜后脂肪、肾或脾的一部分(下图)；多发于左侧，通常表现为边界清楚的半球形软组织密度影。前后位X线胸片上，先天性膈疝位于脊柱和侧胸壁之间、X线侧位片位于后肋膈角上方。有证据表明，6%的正常成人存在小的无症状的先天性膈疝，侧位片上表现为横膈局部突起，前后径为4~5cm。CT和MRI表现为软组织或脂肪影通过一侧膈肌中后部小的缺损中突出。成人先天性胸骨后膈疝表现为右侧心膈角前肿块影，经常包括网膜，还可包括肠管。放射检查通常表现为边缘光滑、界限明确的软组织密度影，容易与周围的脂肪垫区分，但与低位心包囊肿很难区分。食管裂孔疝很常见，尤其是因CT检查而偶然发现的老年患者。
先天性膈疝：侧位胸片示后肋膈角横膈上一局限性突起；CT示脂肪团块自作出横膈中后部的裂隙中向上突出。
5、横膈创伤
因为横膈破裂经常并发于胸或腹外伤，常常在处理胸、腹外伤的手术中被发现。如果没有外科手术的指征，横膈破裂很容易被忽视，特别是那些小的并且没有腹部内容物疝人胸腔的横膈破裂。因此，在低位胸部创伤时或严重的骨盆创伤时应怀疑横膈破裂的可能。此时应仔细地进行胸部X线检查，应特别关注横膈的细小变化、肺基底部不张或实变。如果可能，应将创伤后的胸片与以前的胸片进行对比。约有1/4的急性期患者胸部X线正常。有时胸内可见游离性气体或液体影，有时只是紧贴横膈处可见局限性异常密度影，或者有些横膈形态学上的异常表现。通过对急性损伤期X线检查的追踪观察发现，单侧胸腔含气结构的渐进性模糊高度提示横膈破裂(图)。CT诊断横膈破裂的主要依据为横膈上方的胸膜腔内见腹部器官。标准的CT横断位影像很难明确显示横膈，多平面CT重建有助于直接显示横膈形态。横膈破裂的常见CT征象包括横膈的不连续，是横膈损伤的直接征象(横膈缺损征)，可能合并横膈撕裂的一侧向内卷曲(横膈悬挂征)；疝入的腹部器官，如肝、肠管或胃与后部的肋骨直接接触(内脏依靠征)；蒂状物的增厚(系膜增厚征)；胃或肠管的局部受压收缩(套环征)；上突的肝被右侧横膈破口压缩呈蘑菇样肿块(驼峰征)；沿横膈破口边缘橫贯肝脏的条状透光带(条带征)；横膈附近见动脉内对比剂外溢；在穿透性横膈损伤中可见类似投射或穿刺性损伤轨迹。
外伤2个月后诊断为外伤性横膈破裂。A、左侧胸部正位片，外伤后立即仰卧位拍摄，左侧多发肋骨骨折、胸腔积液、左肺底模糊的高密度影；B、外伤1个月后胸片正常；C、2个月后，左侧胸腔可见充气扩张的胃（S），提示横膈破裂和膈疝形成；D、CT示横膈破裂，胃疝入胸腔。
外伤性膈肌破裂。胸片示右下胸密度增高，横膈轮廓被掩盖。CT示右下肺实变，肝部分向上突入胸腔，可见“驼峰征”。
6、横膈肿瘤
横膈原发性肿瘤罕见，良性和恶性肿瘤大多起源于肌肉、纤维组织、血管或脂肪。肿块通常边界清楚，右侧横膈的肿块可类似于横膈抬高或局限性腹腔脏器膨出。脂肪瘤中可见钙化，恶性肿瘤可出现胸腔积液。肺部、胸膜、胃部或胰腺等恶性肿瘤可继发膈肌浸润， 这些患者的CT或MRI检查对诊断很有帮助。
横膈原发性肿瘤。正位胸片示右侧横膈上一个局限性小突起，合并少量胸腔积液；CT及MR示中央坏死的不规则肿块与右侧横膈（箭）相连。
以上内容整理自权威著作：《格-艾放射诊断学》
