周仲瑛治疗动脉粥样硬化经验
南京市中医院脑血管中心 (210001)
原载于《中医杂志》2004年第7期
1、辨治经验
动脉粥样硬化(AS)，属于中医学之眩晕、头痛、健忘、不寐、耳鸣、耳聋等范畴。在辨证的基础上识病，又不拘泥于辨病，才是辨证论治的真正体现。如眩晕，在辨明其某一证候，决定治则后，再加抗AS的药，这样治疗才完善。
动脉硬化是动脉管壁发生的一种特异性病变，表现为管壁的增厚、管腔的狭窄、内壁糜粥样变、破裂、出血、坏死、血栓附壁，甚至管腔完全阻塞，故从微观辨证则当为病在血脉。但究其发病机理，则根在脏腑，其中尤以肝肾亏虚(阴虚)为主，因脏腑功能失调，气血津液代谢障碍，痰瘀内生，痹阻血脉，胶结凝聚所致。其脏腑辨证以滋肾养肝为主，气血津液辨证以化痰消瘀、调和气血为主。
AS主要责之肝肾亏虚，而以肾之阴精亏少为先导，故治应首重滋养肾阴，藉以濡养肝血。周老常用何首乌、黄精合伍为君，以平补肝肾，调节阴阳平衡，可求得延缓衰老进程。
痰瘀为AS主要病理产物，痰瘀阻络为AS之标，先痰后瘀、痰瘀胶结、壅塞脉道而发为AS。因此，治标当以化痰消瘀，而且应以痰浊为重。又因为“痰夹血瘀”，痰瘀久痹，峻猛破伐之品非其所宜，应选既具消、化之功，能除脉中之痰瘀，又可久用而不伤正，药性药味平和之品。周老常首选海藻。其既具有软坚化痰之功，又能祛经隧胶著之痰；再佐以祛风化痰、软坚散结之僵蚕，则痰得化得散。海藻凉润性凝，僵蚕辛温性散，寒温并用，一防过寒则痰愈凝，二防过温则津愈燥，阴阳相配，使化痰而不伤正，散结而不留邪，体现“痰浊为重、软脉通络”的辨治特点。他还常配伍小量水蛭，其咸苦平，取逐血破结软坚之效；再佐以鬼箭羽、姜黄，使温寒相配，祛瘀而不耗气，活血而不留瘀。治标之药，化痰药药量宜重，作为主；消瘀药药量宜轻，作为辅。海藻、水蛭，长于软坚；僵蚕、鬼箭羽，善于消散；故海藻、水蛭与僵蚕、鬼箭羽常合用，共达化痰消瘀之功。痰瘀消化，则脉软血通矣。
《玉机微义》云：“夫痰之为病，有因热而生痰者，热则熏蒸津液而成痰。亦有因痰而生热者，痰则阻碍气道而生热。有因风、寒、火、热而得者，有因惊而得者，有因气而得者，有因酒饮而得者，有因食积而得者，有脾虚不能运化而生者，有肾虚水泛为痰者。”说明痰之为病有虚、实、寒、热的不同，痰之性质有“风痰、湿痰、热痰、寒痰、郁痰”之异。AS痰瘀阻络为标，而痰为AS发生发展之宿根，痰之性多变易动，再加上瘀之无处不在，痰瘀胶结，二者相互影响、相兼为患，决定了AS病性的多样性和病位的广泛性。
AS痰象偏盛时常与风、火、湿邪相兼为患，瘀象为著时易与气、热、寒杂陈。如风痰上扰，清阳失展，则头目昏眩，如坐舟车，脑响耳鸣；风痰入络，则手足僵硬，拘挛弛缓，麻木不仁，感觉异样，口眼歪斜；痰火扰心，心神不宁，则心烦躁扰，夜不能寐，寐则多梦；痰火上炎，则面目红赤，口苦口干，烦躁易怒；痰湿上蒙，清窍不利，则头重嗜睡，善忘不记，性情古怪，口多痰涎；痰湿痹阻，胸阳失旷，则胸闷如窒，胸痛彻背；瘀阻气滞，则胸闷、胸痛连及胁背，喜太息，多郁虑，头身窜痛；络热血瘀，则面部暗红而有油光，烦热，头痛，心胸刺痛，肢麻；瘀滞寒凝，血脉不和，则胸痛，肢冷，畏寒喜温，甚至腿足发黑、坏死。
在治疗方面，周老常于前述基本方药的基础上加减。治风痰，常用天麻、白蒺藜、制天南星等；治痰火，常用黄连、黄芩、栀子等；治痰湿，常用苍术、白术、茯苓等；治瘀滞，常用川芎、郁金、香附等；治瘀热，常用水牛角片、牡丹皮、赤芍等；治瘀滞寒凝，常用红花、桂枝、肉桂等。
2 、典型病例
蒋某，男，59岁，干部。1998年3月2日初诊。近1年多来，精神委靡，心情忧抑，夜难入寐，多则仅睡3~4小时，少则彻夜不寐，头晕时作，口干苦粘，食纳不香，神疲乏力，腰酸腿软，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。查血胆固醇、甘油三酯均高于正常值，血液流变学检查提示血粘滞度增高。彩色多普勒超声血流声像图检查示，左颈总动脉有软斑，主动脉钙化。CT检查示，多发性腔隙性梗塞。年届花甲，肝肾不足，痰瘀上蒙，痰火扰心，先拟治标为主，兼顾治本，清火化痰，活血通络，补益肝肾。以黄连温胆汤加味。处方：黄连4g，知母10g，法半夏10g，陈皮6g，枳壳10g，竹茹6g，莲子心3g，炙僵蚕10g，胆南星10g，煅龙齿、煅龙骨各20g(先煎)，炒酸枣仁25g，合欢皮10g，枸杞子10g。
二诊：药后心烦有减，夜寐仍差，痰瘀上蒙，痰火久郁，非短时可效，原法再进。原方去竹茹，加黑栀子10g、夜交藤15g、制香附10g。
三诊：上方加减进治2个月，情绪渐趋平稳，睡眠有所改善，有时可睡4~5小时，但不稳定，头昏减轻，下肢酸软无力，舌苔薄黄腻、质暗，脉细弦滑。仍当清热降火，化痰祛瘀，补益肝肾。处方：黄连4g，黑栀子10g，知母10g，法半夏10g，陈皮6g，枳壳10g，炙僵蚕10g，胆南星10g，海藻10g，煅龙齿、煅龙骨各20g(先煎)，炒酸枣仁25g，合欢皮10g，炙水蛭3g，枸杞子10g。
四诊，头昏不著，但近来睡眠又不理想，入寐困难，舌苔黄腻、质暗，脉细弦滑。原法继进。处方：黄连4g，黑栀子10g，夏枯草10g，法半夏10g，陈皮6g，枳壳10g，炙僵蚕10g，海藻10g，煅龙齿、煅龙骨各20g(先煎)，炒酸枣仁30g，夜交藤15g，炙水蛭4g，枸杞子10g，茯神10g。另：天王补心丹，每次6g，每天2次。
五诊：睡眠好转，精神改善，口干，大便偏干，苔脉同前。先后药治半年，复查甘油三酯偏高(2.1mmol/L)，彩色多普勒超声血流声像图提示颈内动脉软斑消失。仍宗原法。处方：黄连4g，黑栀子10g，夏枯草10g，法半夏10g，陈皮6g，枳壳10g，炙僵蚕10g，海藻10g，鬼箭羽10g，炙水蛭4g，炒酸枣仁30g，夜交藤15g，枸杞子10g，茯神10g。另：天王补心丹，每次6g，每天2次。目前患者仍在坚持治疗，全身情况良好。 (王敬卿)
南京市中医院脑血管中心 (210001)
原载于《中医杂志》2004年第7期