七、输卵管阻塞性不孕症诊治特色 陈慧侬
输卵管阻塞性不孕即各种原因引起的输卵管阻塞，从而影响精子与卵细胞结合或者受精卵运送至宫腔而导致育龄期女性不能受孕，最常见的为输卵管炎症。输卵管因素占女性不孕因素的20%～40%。陈慧侬教授[60]在长期的临证中，对本病的证治有其独特的见解和用药特色，临床疗效确切。兹总结如下。
1.理论渊源
输卵管阻塞性不孕在古籍中无明确论述，根据其临床表现及体征散见于“带下”“月经不调”“痛经”“不孕”“癥瘕”等论述中。朱丹溪《格致余论》曰：“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，一达于左，一达于右”，这里的“两歧”相当于西医的输卵管，可认为是对输卵管最早的描述。《诸病源候论》曰：“月水未绝，以合阴阳，精气入内，令月水不节，内生积聚，令绝子”，与现代医学经期不洁性生活致盆腔感染、炎性包块形成、输卵管阻塞致不孕相似。《针灸甲乙经》云：“女子绝子，衃血在内不下。”提出瘀血致女子不孕。瘀血内停冲任，胞脉胞络阻滞，两精不能相合故而不孕。子宫内膜异位症、盆腔手术后引起气血损伤产生瘀血，腹膜粘连使输卵管伞端粘连，亦可造成输卵管阻塞性不孕。
2.胞脉瘀阻为关键病机
输卵管阻塞性不孕主要的病机是瘀阻胞脉冲任。输卵管为肝经之所过，《灵枢·经脉》“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹，挟胃，属肝……”说明输卵管位于肝经所过之处，陈老认为输卵管阻塞性不孕的病位在肝经。形成输卵管阻塞的主要原因是气滞、湿热、寒凝、肾虚瘀血阻滞，胞脉闭阻不通。多是由于素性忧郁，或情志不畅，肝气郁结，则气机不畅，气滞血瘀，瘀阻胞脉；或经期产后余血未净，胞脉空虚，摄生不慎，或房事不节，湿热或寒湿之邪乘虚内侵，外邪与瘀血相互搏结，闭阻胞脉；或病久耗伤正气，久病穷及肾，肾气亏虚，冲任气血不畅，瘀阻胞脉，冲任不能相资，不能授精成孕。
3.治疗经验特色
（1）以通为用 陈老认为输卵管阻塞性不孕治以“通”为大法，即以行气活血通络为大法故疏肝理气，活血化瘀的治则贯穿整个治疗过程，用药以入肝经为主，尤其重视气血的关系，《济阴纲目·求子门》：“女性多气多郁，气多则为火，郁多则为血滞，故经脉不行，诸病交作，生育之道遂阻矣。”故治疗中应以气血并重，气血同调，并加入善于走行的虫类药物以达活血通络之效，使得冲任胞脉气血通畅，摄精成孕。陈老经过多年的实践，创立了针对输卵管阻塞性不孕的疏管汤。药用：炮穿山甲10g，王不留行10g，路路通10g，皂角刺10g，地龙10g，川楝子10g。
穿山甲（山甲珠）：该药为名贵药材，始载于《名医别录》，性微寒，味咸，归肝、胃经；善于走窜，性专行散，具破血逐瘀之效，能通经络而达病所。《医学衷中参西录》曰“穿山甲，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝、血聚为病，皆能开之。”《本草从新》：“善窜，专能行散，通经络，达病所。”其活血通络之力强。
王不留行：为石竹科植物麦蓝菜的干燥成熟种子；性平，味苦；归肝、胃经。具有活血通经，下乳消肿，利尿通淋的功效。用于经闭，痛经，乳汁不下，乳痈肿痛，淋证涩痛。《药性论》：“能治风毒，通血脉。”《本草纲目》：“王不留行能走血分，乃阳明冲任之药。”《本草备要》“通，行血。甘苦而平。其性行而不住，能走血分，通血脉，乃阳明、冲、任之药（阳明多气多血）。除风去痹，止血定痛”。
路路通：该药首见于《本草纲目拾遗》，为金缕梅科植物枫香树的干燥成熟果序。性平、味苦，归肝、胃、膀胱经。可祛风湿，通经络，利水，走诸窍，善入血脉，行而不住，走而不守，引药直达病所。《本草纲目拾遗》：“枫果去外刺，皮肉圆如蜂窠，即路路通。其性大能通行十二经穴……以其能搜逐伏水也。”《中药志》：“通经利水，除湿热痹痛。”
皂角刺：该药首见于《本草衍义补遗》，为豆科植物皂荚的干燥棘刺。味辛，性温；归肝、胃经；有消肿托毒，排脓，杀虫之功。用于治疗痈疽肿毒、瘰疬、疮疹顽癣、产后缺乳、胎衣不下。《药性论》：“主破坚症，腹中痛”。《本草蒙筌》：“皂角刺乃载外科圣药，治溃疡直达溃处成功。”《药鉴》：“能通气导痰”。《景岳全书》：“破坚癥，消肿毒”。《本草分经》：“皂角，辛、咸，温。入肺、肝、大肠。性极尖利，通窍搜风，泄热涌痰，除湿去垢，破坚宣滞，散肿消毒。”
地龙：该药始见于《图经本草》，为环节动物门钜蚓科动物参环毛蚓、通俗环毛蚓、威廉环毛蚓或栉肓毛蚓的干燥体。味咸，性寒；归肝、脾、膀胱经。具有清热定惊，通络，平喘，利尿的功效。用于高热神昏，惊痫抽搐，关节痹痛，肢体麻木，半身不遂，肺热喘咳，尿少水肿，高血压。
川楝子：为楝科植物川楝的干燥成熟果实。性寒，味苦；归肝、小肠、膀胱经。具有疏肝泄热，行气止痛，杀虫的功效。可用于治疗胸胁、脘腹胀痛，疝气疼痛，虫积腹痛。
方中炮穿山甲善于走窜，性专行散，既可活血化瘀，又能消癥通经；王不留行、路路通、地龙善走血分，入血脉，活血通经；皂角刺通窍搜风，破坚宣滞；合川楝子疏肝行气。炮穿山甲、地龙为血肉有情之品搜剔脉络，破血祛瘀，促进输卵管病灶周围组织的血液循环，以利病灶吸收消散。以上诸药共用，共奏活血祛瘀、行气通络之效。
（2）分型论治 临床根据患者气血阴阳偏盛偏衰所表现的症状不同进行辨证施治，分清疾病的气血、寒热、虚实而灵活加减。在“疏管汤”的基础上施以疏肝理气、温经散寒、补肾益气、清热利湿等法。
一是疏肝理气。多见患者婚久不孕，性情抑郁，经前乳房胀痛，经行不畅，色黯有块，块下痛减。舌黯有瘀斑，脉弦或弦涩。治疗在“疏管汤”基础合逍遥散加减，以柴胡、枳壳、白芍、香附等疏肝理气，瘀去肝舒则冲任气血通畅。
二是温经散寒。多见婚久不孕，月经后期，经行量少、色黯或夹有血块，经行下腹冷痛，得温痛减，形寒肢冷，大便溏烂，苔薄白，舌淡黯，边尖有瘀点，脉沉弦或紧弦。治疗在“疏管汤”基础合“桂枝茯苓丸”加减以温经散寒，活血化瘀，消癥散结。可酌情加小茴香、肉桂、艾叶等以温阳散寒；如腰酸膝软、小便清长者，加淫羊藿（仙灵脾）、仙茅以温补肾阳。
三是清热利湿。证见多年不孕，平素下腹时痛，痛连腰骶，带下量多色黄，神疲乏力，胸闷烦躁，口苦咽干，纳呆腹胀，小便短赤；舌质红，苔黄腻，脉细弦或滑数。治疗以“疏管汤”为基础合“三妙散”加减以清热利湿，活血化瘀通络。酌佐以两面针、白花蛇舌草、忍冬藤等清热解毒，加牡丹皮、延胡索、香附疏肝理气止痛。
四是补肾益气。多见日久不孕，经期或经后小腹坠胀隐痛，痛引腰骶，经行加重，经量多有血块，带下量多，神疲乏力，食少纳呆；头晕目眩，舌黯滞有瘀点，苔薄白，脉沉细而涩。治疗在“疏管汤”基础上合“宽带汤”加减，加黄芪、人参、白术健脾益气，续断、菟丝子、巴戟天、补骨脂、杜仲温肾助阳；当归、白芍、熟地黄补血滋阴，益精填髓。
（3）周期治疗 陈老用药时还结合月经周期灵活进行加减，在月经期合桃红四物汤活血理气通经，复原胞宫；经后期加用四物汤或左归饮等补肾填精养血以调理气血；黄体期加补肾壮阳的药物使血得温则行；经前期酌加疏肝养血活血之香附、丹参、鸡血藤以促气行则血行。
（4）内外结合 陈老在口服中药的基础上，辅助以中药保留灌肠，内外协同，以促进输卵管炎症的吸收，疏通输卵管。药物选用通络灌肠方，基本组成为：十大功劳20g，黄柏20g，川楝子10g，路路通12g，皂角刺20g，两面针20g，地龙10g。于月经干净后3天开始治疗，连续用药12天为一个疗程，连用3个周期。中药保留灌肠为中医妇科特色外治疗法，方法简便，由于子宫输卵管与直肠相邻，药物通过直肠黏膜吸收，可直达病所，药效发挥快速，有利于炎症的消退，松解慢性粘连，改善子宫及输卵管病变，促进局部组织血液循环，对子宫内膜异位症、盆腔炎、盆腔粘连及输卵管积液等引起的输卵管不孕均有很好的治疗作用。
4.典型病例
【病例1】输卵管姐塞性不孕（血瘀证）
梁某，女，28岁，于2012年1月18日初诊。
主诉：未避孕不孕3年。
病史：患者自述于2009年开始不避孕未孕，月经基本正常，周期30天，经期5～7天，经量偏少，经行腹痛，以第1、2天重甚。于去年2月行子宫输卵管造影术：双侧输卵管通而不畅，双侧积液。B超提示多卵泡卵巢，无优势卵泡。妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，子宫常大，活动欠佳，双附件增粗。舌淡红，苔薄白，脉弦。孕0产0。
西医诊断：不孕症。
中医诊断：不孕症。
辨证：血瘀证。
治法：补肾养血，化瘀通络。
方药：桂枝茯苓丸合疏管汤加减。
处方：炮穿山甲10g，桂枝3g，地龙10g，王不留行10g，皂角刺10g，甘草10g，赤芍10g，川续断10g，当归10g，茯苓10g，菟丝子10g。共15付，日一付，水煎服。
二诊（2013年2月5日）：停经39天，末次月经2012年12月28日。前天自测尿HCG弱阳性，无特殊不适，无下腹疼痛，无阴道流血。予以养血安胎治疗，于2013年10月顺产1孩。
按：输卵管具有运送精子、摄取卵子及把受精卵运送到子宫腔的重要作用，输卵管不通或功能障碍成为女性不孕症的主要原因。造成输卵管不通或功能障碍的原因是急、慢性输卵管炎症。该患者未避孕未孕3年，因双侧输卵管堵塞积水引起不孕，输卵管堵塞积水相当于中医的癥瘕，为“瘀血阻滞”胞宫胞络，精卵不能结合而导致不孕症。而且B超提示多卵泡卵巢考虑肾虚所致。瘀血阻滞，表现为舌暗。故本病诊断为不孕症，辨证为血瘀证。治法：补肾养血，化瘀通络。方选桂枝茯苓丸合疏管汤加减。方中君药桂枝温通经脉而行瘀滞，臣以王不留行、地龙、炮穿山甲化瘀通络；茯苓消痰利水，渗湿健脾；川续断、菟丝子补肝肾；佐以当归、赤芍和血养血，与诸祛瘀药合用，有养血活血之功；甘草调和诸药。全方共奏补肾养血，化瘀消癥之功效，肾气盛，瘀血祛，新血生，气血运行通畅，故有子。
本病案应用桂枝茯苓丸、疏管汤治疗不孕症，体现了陈师“不孕病因非独肾虚，血瘀可致不孕”的学术观点。
【病例2】输卵管堵塞性不孕（肝郁血瘀证）
梁某某，女，29岁，于2013年6月22日初诊。
主诉：未避孕未孕1年。
病史：患者2011年腹腔镜下行左侧输卵管妊娠物挤出术＋输卵管系膜囊肿剔除术，术后未避孕未孕1年，时觉少腹隐痛，经前乳房胀痛，纳可，夜寐尚可，二便调。舌淡苔薄白，脉弦。
经孕产史：月经规则，周期28～30天，经期3～5天，末次月经6月10日。孕1产0，2011年腹腔镜下行左侧输卵管妊娠物挤出术＋输卵管系膜囊肿剔除术。
输卵管造影示：双侧输卵管阻塞。
中医诊断：不孕症。
西医诊断：不孕症。
辨证：肝郁血瘀证。
治法：疏肝解郁，活血祛瘀。
方药：疏管汤加减。
处方：炮穿山甲10g，王不留行10g，水蛭5g，川楝子10g，延胡索（玄胡）10g，两面针10g，川续断10g，柴胡10g，皂角刺10g，麦冬10g。14付，日一付，水煎服。
二诊（2013年7月17日）：患者自述服药后下腹痛减轻，月经周期第4天，末次月经7月14日，量少，经已净，痛经不重，舌红苔少，脉弦。治疗在养血活血通络基础上加补肾养阴之品。
处方：
① 内服 鬼箭羽10g，炮穿山甲10g，当归10g，川芎10g，山茱萸10g，两面针20g，白花蛇舌草10g，王不留行10g，黄柏10g，龟甲10g。12付，日一付，水煎服。
② 灌肠 薏苡仁20g，黄柏20g，地龙10g，三棱10g，丹参12g，赤芍10g，两面针20g。12付，日一付，浓煎100ml保留灌肠30分钟。
在此基础上守方加减治疗两个月。
于2013年9月11日复诊：停经31天，自测尿HCG阳性，下腹隐痛，无阴道流血。考虑患者现摄精成孕，治以补益肝肾，健脾安胎，方选寿胎丸合当归芍药散加减。处方：当归身5g，白芍10g，菟丝子10g，川续断10g，杜仲10g，桑寄生10g，阿胶10g（烊化），白术10g，茯苓10g，泽泻10g，太子参10g，桑叶10g。7付，日一付，水煎服。
于2014年5月10日顺产一男婴，体重3200克。
按语：患者“未避孕未孕1年”。输卵管造影示：双侧输卵管阻塞。西医诊断为输卵管堵塞性不孕症。根据患者有左侧输卵管妊娠手术史，手术损伤气血有瘀血内停，瘀血阻滞胞脉，胞脉气血不畅，不能摄精成孕而致不孕。由于患者经前乳房胀痛，舌淡苔薄白，考虑为肝气郁结，气机不畅所致。故本病中医诊断为不孕症，证属为肝郁血瘀证，治以疏肝解郁，活血祛瘀，方选疏管汤合逍遥散加减。方中炮穿山甲搜剔脉络，破血祛瘀；柴胡10g，川楝子10g，延胡索（玄胡）10g疏肝行气、调畅气血；王不留行、皂角刺通窍搜风，破坚宣滞；以水蛭代替地龙，水蛭善走血分，入血脉，活血通经；加两面针活血化瘀，祛风通络；川续断补肝肾，强筋骨，活血祛瘀；由于疏肝行气之品易耗伤阴液，加麦冬养阴生津，全方共奏疏肝解郁，活血祛瘀之效。二诊为经后期，血海空虚，结合调周法在活血通络基础上加补肾养阴之山茱萸、龟甲、黄柏等，鬼箭羽活血化瘀；同时配合活血化瘀中药灌肠外治，使得气血调达，胞脉通畅，胞宫得养，摄精成孕。患者现摄精成孕，治以补益肝肾，健脾安胎，方选寿胎丸合当归芍药散加减。