金哲,北京中医药大学博士生导师,全国第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从医近40年,积累了丰富的临床经验,尤其对子宫腺肌病的治疗,形成了自痰瘀论治的特点,疗效显著。
子宫腺肌病( adenomyosis,AM)是指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中,伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生,本病好发于40岁以上经产妇,15%-40%合并子宫内膜异位症,约半数合并子宫肌瘤。主要临床症状表现为:①继发性、渐进性痛经;②月经量增多,经期延长,不规则阴道出血;③不孕、贫血等非特异性症状。其发病原因至今未明确,目前多数学者认为该病的发生和患者体内的高雌激素血症有关联。本病目前还是临床上的疑难杂症,现代医学对该病进行手术疗法切除子宫虽然能从根本上解决问题,但不适合未生育的妇女,其他手术疗法效果个体差异大,激素治疗不良反应多,临时给予止痛药易产生依赖性,故而中药可以发挥它的优势。金教授总结历代论述认为,癥瘕作为病名是指积聚的形状而言,癥瘕并称。从临床上看,反映出癥瘕的形成过程和病机特点,也是妇人下腹部肿块的总称。癥瘕虽多为瘀血所致,但并非仅有瘀血,常兼有痰浊之邪作祟。“痰瘀互结,积而成癥”是子宫腺肌病的基本病机,痰浊瘀血是其病理实质。金教授认为非经期与经期妇女胞宫内气血有余不同,因此主张宜分期治疗AM。2.1非经期——化痰、祛瘀并重或兼顾调经促孕,辅以调摄养生金教授认为非经期可再分为3期,即阴长期、排卵期、阳长期。对于无计划妊娠的患者,3期用药不加区别,以祛邪为主,化痰、祛瘀并重,选用夏枯草、川芎、连翘、浙贝母、延胡索、香附等药组成“川夏宁坤汤”,应用于临床已有较好疗效。夏枯草辛能散结,苦寒能泻热,消无形之痰阻,川芎化有形之瘀血,两药合用,清热散结,消肿止痛,与浙贝母、连翘合用化痰散结,消散癥结;“气行则血行”,香附走气分,川芎行血分,两药同用,散壅理滞,调理冲任,活血行气止痛。《本草纲目》记载延胡索“专治一身上下诸痛”,配伍香附,增加其止痛之功。全方以夏枯草、川芎为君药,浙贝母、连翘为臣药,香附、延胡索共为佐药,共奏化痰散结、活血消癥之功。
由于本病为慢性进展性,患者的带病生存期长,所以用药治疗的同时需注重生活方式的改善,指导患者饮食上避免食用含雌激素高的食物如大豆制品、蜂蜜、蜂王浆,及含雌激素的保健品等;经期避免房事,避免倒立、增加腹压等动作,防止经血逆流。对于计划妊娠的患者,则积极调经促孕,怀孕后体内激素剧烈变化,异位内膜可能因得不到足够雌激素支持而萎缩,有利于减轻病证,所以3期区别用药。阴长期为卵泡期,此期月经刚刚结束,阴血相对亏虚,以故名之,在“川夏宁坤汤”中适当加入滋阴养血、柔肝补肾药物,如女贞子、桑椹、枸杞子、当归、熟地黄、白芍等,以促进阴血逐渐充足,为下次月经做好物质准备,同时嘱患者:第一,避免熬夜,因为经常熬夜会暗耗阴血;第二,不能贪凉,否则轻则影响月经,重则影响孕育。排卵期随着体内阴血的不断充盛,逐渐进入重阴转阳,阴阳转化的过程,在上一阶段基础上加入温阳活血药物,如肉桂、羌活、丹参等促进排卵,并根据B型超声和促黄体生成素峰值指导同房,嘱患者保持乐观、稳定的情绪,以利于受孕。阳长期为西医的黄体期,此期子宫内阴血旺盛,阳气充沛,以健脾补肾、止血安胎药为主,如山药、炒白术、炒白扁豆、茯苓、砂仁、菟丝子、覆盆子、巴戟天、苎麻根等,将保胎治疗直接提前到黄体期,也是金教授治疗不孕症的特色,并嘱患者注意保暖,忌食寒性食物,以免影响孕卵着床。经血以通畅为主,经血排出的顺利与否,直接关系到身体日后的恢复。金教授一贯主张经期是排除瘀滞的最佳时期,当因势利导,然此期的胞宫颇为娇嫩,并不宜使用大量三棱、莪术等破血活血药物过度刺激,防止疏泄过度,耗伤气血;也不宜一味止血,使瘀血不去,新血无生。故仅使用三七粉1.5g,每天2次,月经第1~3天服用,化瘀定痛,活血止血为主,为下一步非经期的治疗提供良好的胞宫环境。对于月经量多或经期延长的患者才进行特殊干预。月经量多者,用生牡蛎止血,兼顾散结止痛,如果没有生育要求,也用生寒水石软坚清热止血;经期延长者,用蒲黄炭、茜草炭、莲须化瘀止血通络,用地骨皮、金银花清热解毒,避免留邪;经行血块多者,用益母草、泽兰活血调经化瘀;最后用炙黄芪、红景天益气健脾为佐使,从而荣养胞宫,复元通络,祛瘀止血,进而达到澄源复旧的目的,为下一步治疗做铺垫。
同时患者自身也需要配合治疗,经期的养生以“暖”为主,务使肚脐、腰和脚心不着凉,忌食梨、西瓜、山竹、葡萄、螃蟹等寒凉食物,以免凝血、滞血,经行不畅;忌食辛辣食物,辛辣之品容易动血,可导致经量增多、经期延长。故化痰消癥为攻邪的“釜底抽薪”之法,痰湿之邪祛除,则冲任气血得养;化瘀定痛为祛邪的“去腐生肌”之法,瘀血去而经脉通,癥瘕消而胞宫和。子宫腺肌病主要影响患者两个方面,其一是痛经,且是所有痛经中最严重的一种,其二是月经量多、经期延长、非经期出血等月经不调。金教授认为痛经剧烈者,一方面是其人瘀滞较重,止痛喜用全蝎-蜈蚣,以虫类药“入奇经八脉,达隐曲之所”,蜈蚣,天龙也,取类比象,形似督脉,有温养督脉、强健腰府之功,冲、任、督三脉,一源三歧,皆起于胞宫,故又能间接温养胞宫;另一方面认为还需从根本上化解,依然围绕化痰散结、活血消癥根本大法,化痰喜用浙贝母-夏枯草,散结喜用连翘-生牡蛎-昆布、土茯苓-山慈菇,活血喜用香附-川芎,不求峻猛,但求缓消癥块。月经不调者,止血药对主要有茜草炭-侧柏炭,炒炭后两药止血功效增强,寒凉之性大为减弱,可防止寒凝血滞;喜用大小蓟-白茅根、蒲黄炭-三七粉,凉温搭配,不用白及、棕榈炭、血余炭等收敛止血药,因为瘀久多化热,临床上凉血止血效果更好。调经药对主要有益母草-香附、川芎-当归,“气为血帅”,调节经血蓄溢,也喜用丹参-泽兰,利水湿从下焦出,给邪以出路。如肝气不舒明显,脾气急躁,经前乳房胀痛者,加川楝子、荔枝核,一寒一温,行气散结。如有面部痤疮经前加重者,主张不宜一味用清热解毒药,防止寒邪客于胞宫,寒凝血瘀,加重痛经,应寒热平调,运用紫花地丁、金银花、牡丹皮等清热凉血药的同时,酌加乌药、桂枝、肉桂等温通经脉之品,又加北沙参补益肺气、木蝴蝶清肺疏肝,暗合《内经》“肺主皮毛”之意。调经当先调气,但不用柴胡、枳实、青皮等疏肝破气之品,而在香附、木香、陈皮、绿萼梅、佛手、香橼、郁金中择其二三。