老年人群，该如何优化他汀治疗？来看看这则病例
这是一例既往有糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病的老年女性患者，现以急性脑梗为主要表现，具有强化降脂治疗指征。但是该患者慢性疾病病史长，且合并心脑肾等靶器官损害，合并口服药物多，易导致肝肾功能及肌肉损害等副作用。因此，选择安全有效的他汀药物是治疗的重要保证。氟伐他汀独特的代谢途径，成为老年人强化降脂治疗的选择。
点评专家
钟明主任
中华医学会心血管病学分会高血压学组委员，中国农村卫生协会高血压专业分会委员，山东省医学会心血管病学分会心力衰竭学组副组长，山东省医师协会心内科医师分会委员、青年委员会副主任委员，山东省医学会心脏康复分会委员
他汀治疗老年ASCVD，有效且安全！
目前已知他汀类药物治疗可大范围降低主要心血管事件和心血管死亡率，但是由于老年人群病理生理学的特殊性，大家对老年ASCVD患者应用他汀治疗的有效性及安全性颇有顾虑。
但是近年来越来越多的临床研究不断验证了“年龄并不是他汀治疗的制约因素”这一观点。2019年胆固醇协作组对28项他汀降脂的随机对照研究荟萃分析显示，≥75 岁老年患者占8% ，他们同样因调脂治疗而获益，LDL-C每降低1 mmol/L，主要不良心血管事件减少 21%[1]。
PROSPER 研究的二级预防人群中，住院时未使用他汀的缺血性卒 中患者出院后使用他汀类药物在 2 年内严重不良心血管事件发生率更低[2]。
此外，CASTUO 研究显示在≥75 岁老年患者进行二级预防治疗的过程中，应用他汀治疗具有与其他年龄组相似甚至更多的获益[3]。因此与非老年人群相比，老年ASCVD可从他汀治疗获得相同的心血管保护。
需要特别注意的是，老年人常合并多系统疾病、同服多种药物，因此选择他汀治疗还需考虑治疗成本、药物特性和相互作用、患者体能、虚弱程度等，需要兼顾安全性。在常用的他汀中，PRIMO研究发现氟伐他汀缓释片肌肉症状发生率最低[4]；2406研究证实既往因MRSE不能耐受其他他汀的患者，96%可耐受来氟伐他汀缓释片治疗[5]。而且FAME研究显示在老年患者中，氟伐他汀缓释片的不良事件发生率与安慰剂相当[6]。
因此，有充分的证据表明对于老年ASCVD的降脂治疗，氟伐他汀缓释片安全、有效！
老年血脂异常管理，氟伐他汀达标获益
病例资料
（本病例由临沂市人民医院赵振宇主任提供）
▎基本情况：患者，女，72岁。因“右侧肢体无力1天”于2020年6月入院。
▎现病史：1天前出现右侧肢体无力、上肢不能持物、下肢不能独立站立行走、伴言语不清。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无意识障碍及肢体抽搐，无视物成双及饮水呛咳、无发热及精神行为异常、无大小便功能障碍。
▎既往史：糖尿病病史10年，胰岛素治疗，控制一般；冠状动脉粥样硬化性心脏病史；无肝炎、结核等传染病史。
▎个人史及家族史：无特殊。
▎体格检查：体温 36.2℃，心率 72次/分，血压130/80 mmHg，BMI 28.5 kg/m。一般情况可，双肺呼吸音清、未闻及干湿性啰音，心律齐、心音低钝、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
▎神经系统查体：神志清、精神差，言语不清，右侧鼻唇沟浅，伸舌偏右，右侧肢体肌力3级、左侧肢体肌力5级、四肢肌张力正常，痛刺激对称存在，巴彬斯基征阴性。
★辅助检查
▎实验室检查：血常规正常。血脂及糖化血红蛋白升高（图1）。
图1 患者入院血生化情况
▎超声心动图：心尖部室壁瘤形成并瘤内血栓形成、老年瓣膜退变、二尖瓣重度反流、主动脉瓣轻度反流、三尖瓣中度反流、重度肺动脉高压、左室收缩及舒张功能减低、少量心包积液。
▎血管超声：双侧颈动脉内-中膜增厚并斑块形成，左侧椎动脉血流充盈不良。
▎初步诊断：脑梗死、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症。
①初步诊疗方案。应用阿司匹林肠溶片和氯吡格雷联合抗栓，氟伐他汀缓释片80 mg降脂；胰岛素控制血糖等。
②随访结果：神志清、言语清，右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，右侧肢体肌力5级-，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常。患者血脂、血糖均较前下降（图2），肝肾功能保持稳定，无肌肉酸痛等不适主诉。
图2 患者相关生化指标变化
③病史小结：该病例系老年女性，以往糖尿病及冠状动脉粥样硬化性心脏病史。以“右侧肢体无力1天”急性起病，诊断“脑梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、高脂血症”明确，发病机制为左侧大脑中动脉粥样硬化狭窄导致的动脉-动脉栓塞，心血管危险分层：超高危，具有强化降脂治疗指征。老年患者，慢性疾病史长，多合并心脑肾等靶器官损害，合并口服药物多，易导致肝肾功能及肌肉损害等副作用。因此，选择安全有效的他汀药物是治疗的重要保证。氟伐他汀独特的代谢途径，成为老年人强化降脂治疗的选择。
★专家点评
患者老年女性，因“右侧肢体无力1天”，以“脑梗塞”收入院。患者既往有糖尿病、冠心病病史。患者入院后完善了各项血液学检查项目，发现患者存在：1.LDL-C 3.65 mmol/L↑；2.血糖8.06 mmol/L↑。心脏彩超示：1.节段性运动不良；2.心尖部室壁瘤并血栓形成；3.肺动脉高压；4.左室收缩和舒张功能减退。初步诊断：1.脑梗死；2. 2型糖尿病；3.冠心病；4.高脂血症
参评医生详细的分析了患者的资料，重点讨论了患者的调脂治疗。参考2016年我国血脂指南和2019 CCEP专家共识，对患者进行了心血管危险分层，分为了“超高危”，需要采取强化降脂的治疗策略。
鉴于患者系老年患者、合并心脑ASCVD，考虑到药物之间的相互作用、他汀类药物的安全性等，参评医生详细的阐述了选择氟伐他汀的原因，以及有关氟伐他汀的循证证据，有理有据，充分证实了氟伐他汀缓释片在老年人群的有效性和安全性；患者服用氟伐他汀缓释片45天左右后LDL-C降至1.52 mmol/L，肝功能、肾功能和肌酐激酶均正常，再次证实了氟伐他汀的安全性和有效性。
希望参评医生能够进一步补充有关冠心病的治疗。因为从超声心动图的描述可以获悉患者系“缺血性心肌病，心尖血栓形成”。治疗方案中请补充心衰的基石性药物，以及抗栓治疗（心尖血栓形成）。在抗栓治疗方面，需要考虑脑梗塞的严重程度，在复查脑CT排除出血转化后考虑启动抗栓治疗的时机，而不仅仅是抗血小板治疗。
参考文献：
[1] Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials[J]. Lancet, 2019,393( 10170) : 407-415.
[2] O'Brien EC,Greiner MA,Xian Y,et al. Clinical effectiveness of statin therapy after ischemic stroke: primary results from the statin therapeutic area of the patient-centered research into outcomes stroke patients prefer and effectiveness research ( PROSPER) study[J]. Circulation,2015,132( 15) : 1404- 1413.
[3] Fernández-Bergés D,Félix-Redondo FJ,Consuegra-Sánchez L, et al. Myocardial infarction in older than 75 years: an increasing population. CASTUO study[J]. Rev Clin Esp,2015,215( 4) : 195-203.
[4] Bruckert E, et al. Mild to moderate muscular symptoms with high-dosage statin therapy in hyperlipidemic patients--the PRIMO study. Cardiovasc Drugs Ther. 2005, 19(6):403-14.
[5] Stein EA , et al. Efficacy and tolerability of fluvastatin XL 80 mg alone, ezetimibe alone, and the combination of fluvastatin XL 80 mg with ezetimibe in patients with a history of muscle-related side effects with other statins
.Am J Cardiol. 2008, 101(4):490-6.
[6] Bruckert E, et al. Short-term efficacy and safety of extended-release fluvastatin in a large cohort of elderly patients. Am J Geriatr Cardiol. 2003 Jul-Aug;12(4):225-31.
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