上海市名中医蒋健：咽痰治鼻下通腑
南美亚马逊热带雨林蝴蝶扇翅，两周后在美国德克萨斯引起一场龙卷风（the butterfly effect）。肺开窍于鼻与大肠相表里，治鼻咽病与大肠无关乎？
蒋健，岐黄学者，上海市名中医，上海中医药大学附属曙光医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。
咽喉不适不仅见于咽喉本身疾患，咽喉以外的病因也较常见，如胃食管反流症、慢性鼻咽炎、甲状腺疾病、颈椎病、心血管疾病、神经精神性咽喉疾病等。蒋师曾就精神心理性咽喉病即“郁证性咽病”的因机证治进行过详细论证。咽喉不适有多种临床表现形式，最常见如咽痛、咽干、咽喉部异物感等。咽部异物感的异常感觉表现纷繁，有黏着感、无咽下困难的吞咽梗阻感、紧迫感、烧灼感、瘙痒感、蚁行感等。咽部神经支配极为丰富，故咽部感觉极为灵敏，其咽部异物感产生的机制亦较为复杂。全身许多器官的疾病也可通过神经反射和传导作用使咽部发生异常感觉。对以咽部感觉异常为主诉的患者，在诊治过程中尤需多加思辨。其中，咽中不适有痰可缘于鼻后滴漏综合征，常易被忽略。
潘某，女，54岁，初诊时间：2013年7月26日。主诉：咽中有痰、不适，已有3年，近来加重，痰色黄白，鼻塞不通（对此针灸治疗中），夜半右下腹时有块状物聚起可触及，夜寐仅有3～4小时，二便正常，舌偏红苔薄，脉细弦。处方：蝉衣10克，僵蚕12克，胖大海3克，桔梗12克，甘草9克，金银花30克，连翘30克，夜交藤30克，酸枣仁15克。14剂。
二诊（8月13日）：咽中仍有痰，夜间偶有咽痒咳嗽，右下腹块物聚起似有减少，夜寐增至4～5小时，舌红苔黄，脉细弦。上方加金荞麦15克、挂金灯12克。7剂。
三诊（9月10日）：咽中痰仍未有明显减少，时有右下腹块状物聚起伴痞胀，睡眠有所改善，舌暗红苔黄，脉细弦。处方：辛夷9克，苍耳子9克，桔梗12克，炙甘草12克，干姜20克，木香12克，槟榔12克，枳实12克，莱菔子12克，莪术12克，大腹皮12克。7剂。
四诊（10月8日）：患者诉服药2剂后，吐出大量黏痰，咽中痰随之减半，右下腹聚起亦减少八成，睡眠欠佳。三诊方加夜交藤30克。7剂。
五诊（10月15日）：服上药后，患者目前能感觉到黏痰自鼻腔流向咽喉，吐出为黄脓痰，痰量较前明显减少，右中下腹部再无聚起，伴脑鸣、睡眠易醒，舌脉同上。处方：四诊方辛夷增至15克，苍耳子增至12克，加南星12克、半夏12克、桂枝20克、川芎15克，去大腹皮。7剂。
随访：咽中黏痰明显减少，仅于季节冷热交替变化时偶现，鼻后滴漏综合征明显好转。
按 本案归纳起来主要有三大不适：鼻塞而咽中有痰、聚证间断发作、夜寐欠安。在二诊之前，蒋师主要以慢性咽炎进行治疗，然而就咽中有痰的主症而言，却并未见效，何故？
三诊时回忆患者初诊即有鼻塞不通的主诉，当时已行针灸治疗，并未在意，且患者此后也未再提及鼻塞。考虑到咽中有痰不适或有鼻源性因素存在，若非控制鼻炎，咽中不适有痰恐亦难以去除。于是转换治疗思路，以通鼻醒鼻结合利咽通腑化痰为主治疗，启用苍耳子散（半方主药）疏风通窍，桔梗汤排解浊痰，甘草干姜汤辛以散之，更配合木香槟榔丸通腑导滞于下。患者仅服用2剂，吐痰量即明显增多，咽中痰随之减半；再服10剂，患者能明显感觉到黏痰自鼻腔顺畅流向咽喉而吐出黄脓痰，自此痰量减少，鼻通而咽喉利，病势大衰。
从诊治经过来看，本案可基本判断为鼻后滴漏综合征。鼻后滴漏综合征病因多样，多为变应性或非变应性鼻腔、鼻窦炎等引起，以鼻后分泌物倒流感、慢性咳嗽、鼻塞、咽后黏性分泌物附着等为主。本案在四诊前并无“自觉有分泌物自鼻后腔流向于咽部”的典型症状，仅以鼻塞、咽中有痰为主诉，初诊时又忽略了鼻塞这一症状，故仅治咽部无效。三诊后鼻咽同治，鼻窍通而壅蓄脓痰部分流出，鼻咽腔通路有所打通，方使患者有了“黏痰自鼻腔流向咽喉”的感觉。
蒋师批注：诊治过程中不可忽视三诊木香槟榔丸的应用及其作用。从表面来看，患者常在右中下腹部有块状物聚起伴痞胀，此为“聚证”，为肠功能紊乱所致，其大便虽然正常，中医病机一般认为食滞痰阻居多，胃与大肠相连、六腑以通为用，可用六磨汤、木香槟榔丸及枳实导滞丸类方进行治疗。本案采用木香槟榔丸后，聚证明显减轻乃至消失。但在本案不容忽视的是，咽喉与鼻腔、口腔相通，是呼吸道与消化道的共同通道，既然咽喉也与食管胃相连，则“六腑以通为用”的治则同样适用于咽喉痰多的病证，故理气化痰导滞通腑的方药有助于咽喉间痰多壅塞的祛除。因此，木香槟榔丸在本案中不仅治疗了聚证，而且由于腑行通畅、导痰下行，咽喉中痰也得以顺下而减，使得痰有出路，这对本案鼻后滴漏综合征的症状改善同样起到了积极的作用，充分体现了中医的整体观念。通过通腑导滞化痰以减轻咽部痰涎，是余独到经验，并非个案，请再参考下例。
半夏厚朴汤治疗梅核气
张某某，女，35岁，初诊时间：2007年7月31日。主诉：咽部不适，有痞堵感，喜叹气，月事至则感乳房胀，中脘痞闷，胃纳不佳，大便不通，舌淡红、苔薄黄腻，脉细。胃镜检查（2007年6月8日）：胆汁反流性胃炎，十二指肠球炎。诊断：梅核气；治法：行气导滞，化痰消食；方药半夏厚朴汤合木香槟榔丸加减。半夏12克，厚朴12克，茯苓12克，苏梗12克，黄芩12克，瓜蒌皮40克，木香15克，槟榔15克，青皮12克，陈皮12克，枳实15克，莪术12克，香附15克，煅瓦楞30克，神曲15克，麦芽15克。14剂。9月11日复诊：服上药诸症均瘥。因停药月余，顷诊又觉食后咽部有物梗阻，再予前方治疗。
按 吴谦《医宗金鉴·订正金匮要略注》云：“此病得于七情郁气，凝涎而生。”一方面，肝气郁结则咽中如有炙脔，喜叹气，乳房作胀，进一步影响脾胃运化则食滞胃肠，纳呆便秘；另一方面，脾胃失健则也可凝湿生痰，聚食成积，腑道不通，痰气相搏上逆阻于咽喉，咽膈产生痞堵之感。所以梅核气一症，其病机多涉及肝脾胃肠，病理产物常见痰湿食滞诸般交织。本案在治疗上，以半夏厚朴降逆散结化痰；以木香槟榔丸行气导滞攻积；至于消食制酸，润肠通便，皆为佐使。治此郁证不疏肝，但调理脾胃肠，去痰湿食积滞，盖脏腑病机学说之玄妙。