何任治疗慢性胃炎验案赏析
国医大师临证经验
何任治疗慢性胃炎验案赏析
□ 高尚社 河南省460-01医院
国医大师何任熟谙中医四大经典，诊治顽症精妙绝伦，在用中医药治疗各种疑难重病方面验识俱丰，医术精湛，尤其是在治疗慢性胃炎方面独具匠心，疗效卓著。现结合一些医家对本病病因、病机、证治的认识和何任治疗本病验案的赏析，冀以弘扬何任学术思想和诊治经验，传承仁术。
病机阐微
对于本病的病因，董昕东等认为主要是肝气郁结，横逆犯胃，胃气不和所致。郑亮等认为乃是由各种原因导致的脾胃虚弱使然。刘红燕等认为本病之产生多因情志不舒、饮食劳倦和手术损伤所致，病机则以肝郁脾虚、胆失疏泄、上逆犯胃为主，其病在胃，其因在胆，是以脾胃为本，肝胆为标的本虚标实之证。朱继东、楚红生等认为，其成因主要为长期饮食不节，情志失调，以及寒热诸邪等损伤脾胃，而致脾阳不运、寒湿内停，胃气失和、气机不利，引发本病。芦德银认为本病的发生是饮食不节、劳逸、外感、七情及他病传变等，其中情志因素影响最大，故临床上以肝胃不和为多见。
孙光荣教授认为，脾胃性平，又赖肝之温升而升，赖肺之凉敛而降，故方能脾升胃降使水谷清浊有分，各归所化，则不病矣。脾不升则泄泻，胃不降则呕逆，此其常度。而胃痛之因，有本末之别，本者，胃腑之体受寒热稽留、气血逆乱、阴浊缠结而作痈也；末者，胃之经气不畅而痈之谓。临床分两端为绪：一者脾肾寒湿，二者肝郁腑滞，由此变生百端。
贵襄平力倡金元四大家李东垣的“脾胃伤则百病生”的发病观，认为饮食、劳倦、情志均是脾胃病的致病因素，脾病与胃病是相互影响、相互转化的。饮食失节先伤胃，多表现为实证、热证，症见胃脘胀痛、恶心呕吐、口苦口干、大便硬结、火升面热等，但饮食伤胃有余之证，却使脾气亏虚，阴火上行灼肺，出现气短、精神少、身热、面如火燎等症状；劳倦过度先伤脾，多表现为虚证、寒证，症见怠惰嗜卧、肢体无力、大便溏泄等，但劳倦伤脾不足之证，却使胃中津液不布，谷气下流，导致胃亦随之而病。
袁国东认为本病往往由于饮食寒热失度，导致脾胃损伤。平素嗜食辛辣厚味，助湿生热，或脾失健运，酿湿生热，或积滞宿食，郁而化热，导致脾胃湿热或胃火亢盛；或七情失调，气机不畅，肝气郁结，气郁化火，肝气犯胃，而致肝胃郁热。慢性胃炎除上述各种原因导致胃火(热)壅盛外，胃寒也是本病重要的病理变化，常由于过食寒凉食物，或外感寒邪直中，或过服寒凉药物攻下伤胃。而寒主收引，寒邪内客于胃，则阳气被寒邪所遏而不得舒展，致气机阻滞，胃气不和，故表现为胃脘冷痛，恶冷饮，喜热食，得温痛减，如《素问·举痛论》中所说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛……”同时还可伴呕吐清水、脘胀、口不渴、纳差、大便稀溏等表现。
邢丽辉认为小儿慢性胃炎其病多为小儿饮食失节损伤脾胃，加之小儿禀赋不足，脾胃虚弱，气机升降功能失调或寒积胃脘，气血瘀滞不通则胃痛，久则留瘀生痰，脾胃为湿热所困，出现纳呆，胃失和降，胃气上逆，则恶心呕吐，正如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤”。梁向红、周勇等认为本病病位虽在胃，而与肝、脾的关系甚为密切，胃与脾以膜相连，胃主受纳腐熟水谷，以和降为顺；脾主饮食精微的运化转输，以上升为常，二者同为后天之本，在生理上相互配合，在病理上亦相互影响。如劳倦内伤，饥饱失常，多为脾胃同病；肝属木，为刚脏，喜条达，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土，或中土壅滞，木郁不舒，或肝火亢炽通灼胃阴，胃失滋荣，故胃病多关乎肝。
何任认为，本病多属肝气犯胃、肝胃不和，胃气上逆而致。
治则探幽
对于本病的治疗，张明艳认为宜遵循胃腑以通为贵原则。《素问·五脏别论》曰：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”胃主通降，不通则痛。急则治标，药专量大宜生用。缓则治本，丸散久服收功。同时，本病初期证型单一寒热易辨，后期证型较多见寒热错杂、虚实夹杂之证，若证已转化，则及时调整治疗方案。如果阴阳表里不分，虚实寒热不辨，狭义理解“胃气以降为和”“通则不痛”等，治疗往往无效，甚至会产生副作用。
向建忠认为本病的病位在胃，但与肝、胆有密切的关系，理气和胃是主要的治法，但宜辨病与辨证论治结合，分型论治：肝气犯胃型，治宜疏肝理气，和胃降逆；肝胃郁热型，治宜疏肝泄热，和胃降逆；脾胃虚弱型，治宜理气健脾，和胃降逆。
谷守敏等认为其病机以气滞为要，因气滞而变证百出，所以，治疗也要抓住这一关键因素。
周和平认为本病多是因脾胃虚寒引起，因此治疗应以温脾健胃止痛，调和脾胃升降为治则。刘浩端认为根据本病的病机特征，治疗应以补中益气、活血化瘀、化湿消胀、调和气机为大法。吴庆和等在治疗上极力推崇清代名医叶天士《《脾胃论》注释》的“滋养胃阴”说。叶天士对脾胃有独到的见解，提出：“纳食主胃，运化主脾……太阴湿土，得阳始运；阳明燥土，得阴自安……以脾喜刚燥，胃喜柔润也。”对脾胃的功能进一步细化，同时明确提出了“胃阴”的概念，接着进一步指出胃阴失调的大法，“所谓胃宜降则和者……不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而矣。”余绍源在临床上也善用“滋养胃阴”之法，并创“益胃饮”以滋养胃阴为主，活血化瘀为辅，治疗慢性胃炎，收到了良好效果。
孙光荣认为，本病病位虽然在胃，而与肝、脾的关系最为密切。在生理上，脾为脏而胃为腑，脾主升主化，而胃主降主纳，有经络相连，同居中焦，互相制约、互相配合，是气机及水谷精微升降运动的枢纽，升则上输心肺，降则下归于肝肾。在病理上，如内伤、饥饱失常，多可导致脾胃同病。而肝属木，主疏泄，肝气横逆，木旺乘土；或肝郁化火，迫灼胃阴等都可影响脾胃之升降功能，导致本病的发生。因此在治疗时要以温阳健脾以升清、和胃降逆以顺通、疏肝理气以止痛为大法。
杨占英认为治疗本病应据本虚标实、寒热错杂之病机特征，以辛开苦降、和胃降逆、开结除痞为大法。张声生等认为其病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃失所养等不同，但终致胃之气机壅滞，胃失和降，不通则痛则是共同的病机。因此，理气和胃止痛是治疗胃病的根本大法。要结合具体病机，采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、消导泻胃、补虚暖胃、滋阴养胃、化瘀通胃、清化醒胃、芳化胃浊、疏通胃气、升降调胃、补中益胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可灵活运用。
何任认为本病多因肝气犯胃而致，因此宜疏肝和胃，行气止痛为大法。
方药撷萃
对于本病的选方用药，段飞茹等常用四君子汤加黄连、大黄治疗，药物组成：党参15g，白术12g，茯苓12g，黄连6g，大黄3g，甘草6g。本方可健脾益气，清热解毒，祛湿化浊，治疗56例，总有效率为92.86%。叶凡常用半夏泻心汤加味治疗，药物组成：法半夏10g，干姜6g，黄芩10g，黄连6g，太子参15g，大枣10g，白及15g，三七粉3g（冲服），蒲公英15g，炙甘草6g。治疗56例，总有效率91.07%。赵时雨常用半夏泻心汤加味治疗。基本方：清半夏、黄芩、黄连、干姜、太子参、甘草；腹胀者酌加木香、槟榔、枳实(壳)、厚朴、佛手；饮食积滞加鸡内金、焦三仙、莱菔子；疼痛者酌加延胡索、川楝子、白芷；反酸者加吴茱萸、煅瓦楞子、煅海螵蛸；胆汁反流性胃炎加茵陈、柴胡；幽门螺旋杆菌感染（HP阳性）者加蒲公英、白花蛇舌草。治疗63例，总有效率88.9%。
王倚东常用加味四逆泻心汤治疗，药物组成：姜半夏10g，黄连6g，黄芩10g，干姜10g，柴胡10g，枳实10g，白芍10g，党参15g，吴茱萸3g，煅瓦楞子10g，生麦芽30g，炙甘草6g。治疗40例，总有效率95%。徐红等用荆花胃康胶丸治疗，可理气散寒、清热化瘀，治疗82例，总有效率97.9%。高云常用香连丸汤剂治疗，药物组成：黄连6g，薏苡仁30g，茯苓15g，生黄芪30g，白芍12g，鸡内金15g，山楂、神曲各15g，麦芽、谷芽各15g。治疗33例，总有效率为90.90%。卢渊常用和胃降逆汤治疗，药物组成：柴胡15g，延胡索12g，三七参10g，川楝子12g，陈皮12g，白芍15g，焦白术20g，法半夏12g，枳实12g，紫苏梗12g，莪术15g，百合15g，代赭石30g，煅瓦楞30g，甘草6g。本方可疏肝利胆，健脾和胃，降逆止呕，理气止痛，治疗胆汁反流性胃炎176例，总有效率为96.67%。
胡建军常用香砂六君子汤治疗，药物组成：党参15g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，枳壳5g，清半夏10g，砂仁5g，木香10g，厚朴10g，甘草5g。本方可健脾和胃，燥湿化痰，治疗38例，总有效率为89.47%。梁玉等常用三黄六君子汤加减治疗，药物组成：黄连、黄芩、黄柏、蒲公英、乌贼骨、党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、法半夏各5～10g。治疗42例，总有效率为88.1%。马春常用叶氏养胃汤加减治疗，药物组成：麦冬15g，生扁豆10g，玉竹10g，生甘草10g，桑叶10g，沙参10g。治疗31例，总有效率为90.32%。
何任常用自拟脘腹蠲痛汤治疗。
典型医案
男，54岁，2006年4月27日初诊。患慢性浅表性胃炎12年，胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”。近来间歇胃脘胀痛4月，1周前胃镜示“慢性浅表性胃炎伴胃窦部糜烂”，痛处不固定，时有恶心，饭后疼痛加重，情绪不好时疼痛亦加重，舌淡，苔白腻，脉弦，何任用自拟脘腹蠲痛汤加减治疗。方药：延胡索20g，白芍20g，生甘草10g，川楝子10g，蒲公英30g，沉香曲10g，乌药10g，制香附10g，海螵蛸10g，郁金10g，炙刺猬皮15g，九香虫6g，玉米须30g。煎服，每日1剂。前后共服45剂，胃镜示糜烂消失，至今未有疼痛复发。
临证心法
从此医案可以看出，胃痛是患者的主要痛苦所在，其病机主要是肝气犯胃，肝胃不和，气血郁滞。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”引起胃痛的病多端，但气血郁滞是其症结。而气血郁滞，受责于肝。故《素问·至真要大论》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”所以，何任抓住这一关键病机，采取了以下诸法，重点解决胃脘疼痛问题。
疏肝泻热，行气止痛 由于肝气郁结，气血郁滞，胃络不通，不通则痛；且气郁又可化火生热，灼伤胃络，使胃络绌急而痛。故何任首先选用了《太平圣惠方》的金铃子散。方中川楝子味苦性寒，归经入肝，本品性主降泻，能疏肝郁、清肝火、止疼痛、除湿热，以清热舒肝，行气止痛；延胡索味辛苦性温，归经肝、胃，本品温而和畅，辛润走散，能畅血脉、消瘀血、散滞气、行壅结、通经络、止疼痛，既可行血中之气滞，亦可通气中之血滞，其性和缓，不甚峻猛，为止痛之要药。如《本草纲目》常用少量延胡索碾末温酒调服，治疗胃痛；《沈氏尊生书》玄胡索散、《济生方》三神丸，常用少量延胡索与当归、白芍、莪术、木香等配伍，以治疗妇女痛经；《济生方》之橘核丸、《医学发明》之天台乌药散等常用治疗疝气疼痛。故《本草纲目》曰：“玄胡索能行血中之气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，妙不可言。”《本草求真》记载：“延胡索，不论是血是气，积而不散者，服此力能通达，以其性温，则于气血能行能畅，味辛则于气血能润能散，所以理一身上下诸痛，往往独行功多。”由此可见，二药相伍，相辅相成，各有侧重。金铃子散清热行气，泄气分之热而止痛；延胡索活血行气，行血分之滞而止痛。共奏清肝泄热，行气止痛之功。肝郁结，气血畅，胃络通，其痛自止。
酸甘化阴，缓急止痛 肝气郁结，不仅可以导致肝胃不和，而且肝郁可以化火，致火邪灼伤胃阴，胃络绌急而痛。《黄帝内经》云：“肝苦急，急食甘以缓之。”故何任在方中又配用了医圣仲景酸甘化阴，缓急止痛的名方芍药甘草汤。白芍味苦酸性微寒，归经肝、脾经，本品苦酸而阴柔，入肝经血分，能化阴补血，和营敛阴，一可补肝血而养经脉，敛阴精以和营卫，为肝家要药；二可调肝血而缓挛急，濡筋脉而柔肝止痛，为止痛上品。《本草求真》记载：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能与血中治滞。”甘草味甘性平，归十二经，该品味厚气浓，其性平和，一可益气补虚，缓中健脾，通行百脉，滋养五脏；二可缓中补虚，调和药味，缓解峻猛，固护正气。《本草正》曰：“甘草，味至甘，得中和之性，有调补之功，故毒药得之解其毒，刚药得之和其性，表药得之助其外，下药得之缓其速。助参芪成气虚之功，人所知也，助熟地疗阴虚之危，谁其晓焉。祛邪热，坚筋骨，健脾胃，长肌肉。随气药入气，随血药入血，无往不可，故称国老。”所以方中芍药与甘草相伍，酸甘化阴、缓急止痛，且与理气之品合用，既疏肝气，又缓肝急，一散一收，相辅相成，切中活肝要旨，故取效甚捷。
调畅气机，行气止痛 由于肝气郁结，肝失条达，致气机郁滞，胃络瘀阻，不通则痛。治宜调畅气机，行气止痛，故何任在方中又配用了沉香曲、乌药、香附这3味药物。沉香味辛苦性微温，归经脾、胃、肾，可行气止痛，温中止呕，纳气归元。乌药味辛性温，归经脾、肺、肾、膀胱，本品辛开温通，上行脾肺，下达肾与膀胱，通理上下诸气，能顺气降逆，宽中快膈，疏散凝滞，散寒止痛。《本草纲目》：“乌药，辛温香窜，能散诸气，故《太平惠民和剂局方》（以下简称《局方》）治七情郁结，上气喘急用四磨汤者，降中兼升，滞中带补也。”《本草求真》：“乌药，功与木香、香附同为一类，但木香苦温，入脾爽滞，用于食积则宜；香附辛苦，入肝、胆二经，开郁散结，每于忧郁则妙；此则逆邪横胸，无处不达，故用以为胸腹逆邪要药耳。”香附味辛微苦性平，归肝、脾、三焦经，本品辛散苦降，芳香性平，能疏肝气、解郁结、宽胸膈、调脾胃、除痞胀、进饮食，可上行胸膈，下走肝肾，散一切气，解一切郁。故《丹溪心法》之越鞠丸、《局方》之小乌沉汤、《良方集腋》之良附丸、《局方》之快气汤等，均取其理气解郁之功。《本草纲目》：“香附之气平而不寒，香而能窜，其味多辛能散，微苦能降，微甘能和。散时气寒疫。利三焦，解六郁，消饮食积聚，痰饮痞满。”由此可见，三味相伍，调畅气机，行气止痛，力专效宏。气机畅，络脉通，其痛自止。
行气活血，化瘀止痛 《黄帝内经》云：“气为血之帅，血为气之母；气行则血行，气滞则血瘀。肝气不舒，气机不畅，久必及血，使血瘀胃络，不通则痛。治宜行气活血，化瘀止痛，故何任在方中又配用了炙刺猬皮、九香虫这两味药物。炙刺猬皮味甘性温，归经肝、胃，可理气止痛，化瘀和胃。九香虫又名蜣螂虫，本品味咸性温归肝、脾、肾经，可理气止痛，温中助阳，乃治疗气滞血瘀研发的疼痛之良药，临床常广泛用于治疗各种疼痛。如治胸胁脘痛，可用九香虫90g，炙全蝎60g。研末，蜜丸，每丸重3g，每次半丸，每日2次；治胃痛、胀气、呃逆，可用九香虫、茴香虫各3个，研末。温水吞服，每日3次；治中焦寒凝气滞之胃脘痛，可与高良姜为伍，以温中散寒，理气止痛；治伴随腰膝酸的疼痛，可配杜仲以补肾壮阳，强腰止痛。二药相伍，行气活血，化瘀止痛，气畅血和，瘀去络通，其痛自除。
清泻胃热，制酸止痛 由于肝气郁结，可郁而化火，使胃中积热，灼伤胃络，泛酸作痛。治宜清泻胃热、制酸止痛，故在方中又配用了蒲公英、海螵蛸这两味药物。蒲公英味苦甘性寒归肝、胃经，本品能解火郁、化热毒、泄湿热、散滞气、通络道、消痈肿。其性平和，有苦泄而不伤正，清热而不伤胃阴的特点。海螵蛸味咸性微温归经肝、肾，本品体轻质脆，咸温善敛，可燥湿制酸，收敛止血。二药相伍，共奏清泻胃热，制酸止痛之功。肝火去，胃热清，泛酸止，其痛自除。
清利肝胆，驱邪外出 由于此患者病史已长达12年，久病必虚。而脾虚胃弱，运化失职，可致水湿内停，故见舌苔白腻。同时，肝气犯胃，克及脾土，也可使健运失职，水湿不化，使胃气失和更重。治宜清利肝胆，利水渗湿，驱邪外出。故何任在方中又配用了玉米须这味药物。本品味甘淡性平，归肾、胃、肝、胆经，可利尿消肿，清利肝胆。现代药理研究证明，玉米须具有良好的利尿、利胆、保肝、降血脂、止血、抗菌等作用。如此配伍，可使肝胆清利，胃腑和畅，胃气复健，湿、热、火、积滞之邪等由小便而出。肝胆利则不克脾土，湿浊去则胃气自复，诸症自愈。
综上所述，可以看出，何任调治此证，辨证精心入微，立法切中病机，组方配伍巧妙。疏肝郁于轻扬条达之中，养肝体于酸甘化阴之内，清胃火于行气利湿之际。循机顺变，泻火逐瘀，化湿利水，开门逐邪于导水外出之机。全方寒温并用，气血同治，标本兼顾，占尽先机，用药肯綮，故效如桴鼓。如此长达十余年之沉疴痼疾，月余即收殊功。