周文泉主任医师治疗自发性心绞痛经验
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周文泉主任医师治疗自发性心绞痛经验
作者 / 李 政
陇西县中医医院
编辑 / 张芊芊 ⊙ 校对 / 许红
笔者1999年在中国中医研究院西苑医院进修期间，有幸师从周文泉中医研究员、主任医师，颇有所得，现将周老治疗自发性心绞痛经验介绍如下：
自发性心绞痛(包括变异型心绞痛)是由于冠状动脉痉挛、局部血流供应减少所致的临床综合征，胸痛的发作与心肌耗氧量增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，不易为硝酸甘油缓解。
现代医学治疗此病主要应用硝酸酯类药物及钙离子拮抗剂，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。药物治疗无效者可考虑行冠状动脉腔内成形术和冠状动脉搭桥术治疗。
自发性心绞痛属中医“胸痹”、“心痛”等范畴，病机多和阳虚寒凝、肝气郁结，或久病入络，致心脉挛缩(冠状动脉痉挛)有关，治疗通常采用温阳、舒肝、活血、通脉等方法，但疗效多不满意。周老擅长治疗老年病，尤其是心脑血管疾病。笔者跟随周老学习，深感其辨证严谨准确，遣方用药独具匠心，常起危症于倾覆之间，疗沉疴在从容之中，治疗自发性心绞痛每见良效。
1、温阳益气，重在心肾
《金匮要略》将“胸痹心痛”的病机归纳为“阳微阴弦”。周老认为此处阳微即上焦阳气亏虚，即心、肺之阳气亏虚。上焦阳气根于肾阳，生化于脾阳，故“阳微”虽在上焦，表现为气运无力，血行艰涩，但根源却在肾脾。肾阳(气)虚不能上腾于上焦，脾气虚不能生化，则上焦阳气自虚。因此，此种冠心病心绞痛患者心肾气虚或阳虚的证候常较突出。
阳气亏虚不能温润五脏、温煦心阳，血脉凝滞，故心绞痛时作。因虚而痛时，疼痛症状可不重，但体乏无力、畏冷胸闷和气短自汗却较显著。疼痛多在夜间亥时或子时发作，或天气骤变，感受寒邪，迎风疾走时发作，多为在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上出现冠状动脉痉挛所致。由于心为阳中之阳，为君火，而夜半为阴中之阴，故夜半之时至阴加临，使阳气更虚。一则阳气亏虚无力推进血脉运行，致使血行迟缓，甚或心脉瘀阻，心失濡养而心痛；二则阳微阴盛，寒客脉络，寒性收引，致使脉络蜷缩而心痛。正如《素问·举痛论》所言:“缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”再者，血得温则行，遇寒则凝，寒客脉络，血凝泣不通，亦可导致心痛发作。（本文由国学髓公众号整理校对编发）遵循《素问·举痛论》“得炅则痛立止”的治法，治疗上周老主张益气温阳散寒，活血通脉解痉，而尤注重温补心肾之阳。即所谓“欲温心阳，必助肾阳”，“心之本，肾也。”周老常用甘温辛润之品，如淫羊藿、补骨脂、女贞子、菟丝子、巴戟天、桂枝、细辛等，而不主张用姜、附等辛热之品以防辛燥耗散伤阴。周老常用保元汤冲服细辛、沉香各0.5g治疗，每获良效。处方常用：
若证见畏寒肢冷、腰酸腿软、小便清长、舌淡胖、脉沉迟者，为肾阳不足，可加熟地黄、生地黄、附子、淫羊藿、巴戟天等以阴中求阳，阳中求阴。其中附子用量为熟地黄的1/3～1/4，桂枝和附子合用，其通血脉之力可相辅相成。
若兼脘腹胀满、便溏、纳呆，属脾阳不足者，可加干姜、砂仁、香附以温运中州，理气化滞。加香附之意，在于香附善理肝气、调气血。
若以胸闷为主，感寒诱发者，多为心阳不宣，气血凝滞，可加瓜蒌、薤白、半夏，以通阳宣痹。瓜蒌、薤白在方中均可用至30g左右，薤白辛而不燥，善通阳气，散结气，与桂枝合用尤佳;心绞痛发作频繁、舌质紫暗或有瘀斑者，则用上方冲服复方血竭散(血竭、沉香、琥珀、冰片、三七、延胡索)治疗，以补虚理气、活血定痛。
2、 解郁升阳，善用风药
本方有疏肝解郁以解心脉挛急、理气活血以行血中瘀滞之功。周老临床治疗肝郁之证常在疏肝之中加用风药，如荷叶、柴胡、葛根、防风、升麻等，乃取李东垣风药升阳之意。此处治疗自发性心绞痛加用风药，亦为风药升阳、助肝胆升发少阳春生之气，使心脉挛急得解，心痛得缓。此外，周老还认为，在天为风，在脏为肝，用散风之药亦可发挥行气之用，从而使气行血行。若有脘腹胀满、食欲不振、乏力便溏者，为肝郁脾虚，可在上方基础上加四君子汤补益脾胃；兼有湿阻者，可加藿香、佩兰、砂仁芳香化浊。
3 、滋肾养肝，柔肝解痉
方中生地黄、沙参、麦冬养阴清热;女贞子、旱莲草滋补肾阴;当归、白芍、丹参养血柔肝，活血舒脉，少佐川楝子疏肝解郁；桂枝温阳通脉，燮调阴阳。若症见心悸、怔忡、心烦少寐属心阴虚为主者，也可用天王补心丹加减治疗；每因情绪激动而诱发，兼见肝气郁结症状者，加柴胡、郁金、防风以疏肝解郁、活血定痛；冠状动脉痉挛反复发作者，可加龟板、炙鳖甲、地龙、秦艽滋阴熄风解痉之品；兼有肝阳上亢者，可加天麻、钩藤、桑叶、菊花来平肝潜阳；瘀血明显者，加赤芍、桃仁、红花以活血通脉。
4 、活血化瘀，养阴理气
周老认为，使用活血药物应注意两点：(1)活血化瘀药多辛香走窜，易伤阴耗血。故活血时常应佐生地黄、当归等，以防辛香走窜伤阴；(2)活血常应理气，理气活血时，活血药剂量常应大于理气药剂量，以调理气机于轻灵之中。（本文由国学髓公众号整理校对编发）瘀血征象明显者，多投以水蛭粉、桃仁泥、红花、鬼箭羽、蛰虫等逐瘀散血、破血逐瘀之品，以提高疗效，使血脉畅通，防止发生心肌梗塞。但多不用三棱、莪术等破血耗气之品。久病入络及肝风内动者，可加蜈蚣、全蝎、地龙、白芍等以活血通络、熄风解痉，从而缓解冠状动脉痉挛。
验案举例
王某，男，72岁，因“反复心前区疼痛1年余，加重1周”于1999年5月18日入院。患者多于夜间睡眠时或晨起时发作心前区疼痛，呈压榨性，每周发作2～3次，持续5～8min，舌下含服硝酸甘油0.6mg可缓解，伴头晕、胸闷、神疲乏力，舌淡暗苔白滑，脉弦。既往有高血压病史3年。现服消心痛10mg，3次/d;硝苯地平缓释片20mg，2次/d;阿司匹林50mg，1次/d，丽珠欣乐20mg，2次/d。查体:体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/min，血压150/90mmHg(20/12kPa)，双肺(-)，心界不大，心率80次/min，律齐，听诊未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。入院查普通心电图正常，24h动态心电图示：心绞痛发作时Ⅴ 5 导联S-T段下移0.1mV，次极量踏车运动试验阳性。（本文由国学髓公众号整理校对编发）西医诊断：1.冠心病、自发性心绞痛。2.高血压病Ⅱ期。中医诊断：胸痹(心阳亏虚、胸阳痹 阻)。治疗予温通心阳、宣痹舒脉。处方：黄芪15g、桂枝10g、巴戟天15g、甘草5g、瓜蒌15g、薤白30g、半夏10g、丹参15g、天麻15g。服药5剂后，夜间心绞痛发作消失，但仍有清晨醒后或起床时发作，舌淡暗，脉弦滑，考虑有肝气郁结，升发阳气无力之病机存在，于上方加柴胡15g、白芍15g。再进6剂，患者诸症消失，继服12剂巩固疗效。随访半年，患者未再发生心前区疼痛。