阵发性交感神经过度兴奋6例病人临床特征分析
阵发性交感神经过度兴奋(paroxysmal sympathetic hyperactivity,PSH)又名阵发性自主神经功能紊乱伴肌张力障碍[1] 。是各种原因引起的脑损伤后的临床综合征,表现为阵发性躁动、高热、大汗、血压升高、心率增快、呼吸急促并伴有肌张力障碍。现分析2011年7月—2015年10月6例PSH病人临床资料,以期增强对本病的认识。
1 资料与方法
1.1 一般资料
6例符合PSH诊断标准的病人,男性4例,女性2例,年龄20岁~78岁,其中车祸导致严重脑外伤2例,多发性脑梗死1例,脑出血1例,缺血缺氧性脑病2例。家族史均无特殊。
1.2 方法
6例病人均行血常规,肝肾功能、电解质等血液学检测。行头颅CT检查者4例,头颅MRI检查者2例。行脑电图检查3例。
1.3 诊断标准
PSH目前无特异性实验室检查指标,主要根据临床表现,但需要排除临床表现与之相似的其他疾病:如恶性高热、致死性肌紧张、戒断综合征、甲状腺功能亢进危象等。
诊断标准为2004年Blackman等[2] 提出的诊断标准:体温≥38.5℃,心率≥130次/分,呼吸频率≥20次/分,收缩压≥140 mmHg(1mmHg=0.133 Kpa),躁动,大量出汗,肌张力障碍。以上7项中至少出现5项或以上,每天至少发作1次,持续3d并排除其他疾病。
2 结果
2.1 临床表现(见表1)
主要表现为高热、血压升高、肌张力障碍者5例,伴有出汗、心动过速者6例,呼吸急促者4例,其中3例病人的发作与外界刺激关系明显,吸痰及翻身、疼痛刺激可明显诱发发作。首次出现PSH的时间在1周之内3例,1周至1月3例。无明显昼夜节律。
2.2 辅助检查结果
6例均行血尿粪常规,生化、凝血等实验室检查,结果无特异性,2例住院期间合并肺部感染,引起血常规一过性增高,3例有轻度谷氨酰氨基转移酶增高,4例因营养不良总蛋白及白蛋白略低于正常。2例头部外伤术后脑脊液检测轻度细胞蛋白增高,1例合并颅脑外伤后迟发型尿崩症及低钠血症。
2.3脑电图和影像学检查
3例行脑电图检查,发作间期可见弥漫性θ或δ波,未见癫痫波。4例行头颅CT检查,2例行头颅MRI检查,病灶分布于脑干、小脑、额颞叶、基底节等单个或多个部位损伤。病因包括反复多次脑梗死、脑出血、弥漫性轴索损伤,外伤后重度颅脑损伤等。
2.4 诊断治疗
4例最初诊断为癫痫发作,给予丙戊酸钠0.5,每日2次,后发作并未改变,查阅文献认识此病后给予加巴喷丁0.3,每日3次,发作频率较前明显减轻,1例给予溴隐亭1.25 mg后症状明显减轻,2例外伤后重度颅脑损伤首次出现PSH时间较早,发作频率较多,给予静脉泵入咪达唑仑有效。1例行高压氧治疗后意识恢复较前好转,但后期由于失访不能得知高压氧对PSH的发作有无特别改善。
3 讨论
PSH又名阵发性自主神经功能紊乱伴肌张力障碍,过去也称“交感风暴”,“自主神经风暴”,“间脑发作”等,近年认为该综合征的本质是交感神经系统活性升高,因此将PSH作为该病的命名。
目前该病发病机制不清,主要的两种学说为失联学说和兴奋/抑制模型学说,前者认为PSH为兴奋性中枢失去皮质或皮质下结构控制后的释放现象;后者认为PSH为交感、副交感失平衡导致的交感神经活性增高[4] 。
而引起PSH最常见的原因为脑外伤,Lemke等报道的重度脑损伤病人中15%~33%可出现PSH,此外PSH的病因还包括脑梗死、脑出血、缺血缺氧性脑病、蛛网膜下腔出血、脑肿瘤、脑积水等[5] 。
虽然文献中报道PSH的常见病因是脑外伤,但是临床上脑组织缺血缺氧病人PSH的发生率最高,可达9.7%~29%。这些病人大多伴有不同程度的意识障碍。本组6例病人中发作间期格拉斯哥昏迷评分(GCS)3分3例,3分~15分3例,有文献报道病人发作间期GCS评分满分,但其发作期的表现符合PSH的诊断标准,从而提示PSH发作间期正常不能作为该病的排除标准。
本组病人年龄20岁~78岁,男性4例,女性2例,年龄分布与性别比例也符合大多数文献的报告,可见PSH见于任何年龄段,但普遍男性多于女性,是否与激素水平或男性容易从事高危作业,增加外伤机会有关还有待进一步研究[6] 。PSH出现的时间多发生在脑损伤后24h至数周,本组病人出现PSH的时间在颅脑损伤后1周之内的3例,1周至1月的3例。文献中报道有些严重性刺激、如疼痛刺激,被动运动或肢体剧烈活动,翻身拍背等均可诱发PSH[7] 。本例中3例病人有明确的诱发因素,均为上述刺激引起。目前观察认为PSH的影像学无特异性损伤部位,病变可位于各个脑叶、脑干、基底节等单个或多个部位,本研究中病例的表现与大多数影像学表现一致。目前PSH的诊断主要依靠临床表现,尚无特异性检查指标及诊断试验。诊断标准为Blackman等在2004年提出的诊断标准[1] 。
PSH容易被误诊为癫痫,尤其是意识状态难以判断时,本组中4例病人最初被误诊为癫痫,使用抗癫痫药物丙戊酸钠效果不佳,3例改用加巴喷丁0.3每日3次,后发作频率较前减少,1例使用溴隐亭1.25mg每12h1次,后肌张力障碍明显好转,2例病人静脉使用苯二氮卓类药物有效。此外PSH还需要与恶性高热、甲状腺功能亢进、戒断综合症、恶性综合征等鉴别。
PSH发作的治疗主要为对症治疗,减少交感神经持续兴奋引起的并发症[7] 。持续性的血压升高增加脑血流,加重脑水肿,可引起再出血;持续的过度通气,导致血管收缩,脑组织缺氧;持续性心动过速、大汗导致心功能紊乱,循环衰竭;缺氧和脑水肿又引起颅内压增高,如此恶性循环,增加了继发性脑损害的风险,因此早期诊断及时治疗非常重要。但不同的病人可能表现的侧重点不同,根据不同的表现,重点选择的药物也不尽相同[8] 。
常用的有:(1)阿片类药物,如吗啡,可有效终止PSH的发作,但由于存在成瘾性而在临床应用中受到限制。(2)非选择性β受体阻滞剂普奈洛尔已经应用于控制PSH的发作,其容易透过血脑屏障,减少血中儿茶酚胺的水平,控制发作频率及严重性。但临床的禁忌症有慢性阻塞性肺病、哮喘、Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、心力衰竭及严重窦性心动过缓。(3)苯二氮卓类,常用的有咪达唑仑、地西泮等,适合重症监护室发作频繁的病人,本例中2例外伤后发作频繁,静脉泵咪达唑仑有效。该类药物主要通过镇静、抗焦虑、肌肉松弛等作用控制PSH的发作。(4)加巴喷丁是一种抗癫痫药物,但它对于PSH的发作有效,它通过与突触前膜的钙离子依赖门控通道结合,抑制中枢神经系统和脊髓后角灰质神经递质的释放而发挥作用。本例中3例病人用加巴喷丁0.3g每日3次,后发作频率明显减少。(5)可乐定是中枢和外周α2受体激动剂,可用于控制PSH发作时血压升高和心动过速,临床上也有使用多巴胺D2受体激动剂溴隐亭控制PSH的发作,其机制与抗精神病药物恶性综合征的机制相似,本例中1位病人使用溴隐亭1.25mg每天两次后肌张力障碍明显缓解。但需要注意的是多巴胺受体阻断剂(如氯丙嗪和氟哌啶醇)对PSH有潜在的危害作用,不宜使用。
PSH临床常见,但往往由于认识不足而被误诊为癫痫或其他疾病。临床工作中要做到早期发现,及时治疗,可有效较少由于持续性交感活性增高导致的副作用。
参考文献
[1]Blackman JA,Patrick PD,Buck ML,et al.Paroxysmal autonomic instability with dystonia after brain injury[J].Arch Neurol,2004,61:321-328.
[2]谢翠英,许汪斌.阵发性交感神经过度兴奋的治疗进展[J].临床合理用药,2012,5(9B):166-167.
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文献出处：杜丽,徐家立,徐韬,叶民,丁新生.阵发性交感神经过度兴奋6例病人临床特征分析[J].中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(15):1822-1824.