指南与共识丨中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见
文献来源：中华炎性肠病杂志，2021年1月第5卷
作者：李雪华 冯仕庭 黄丽 周杰 周智洋 黄斯韵 毛仁 何瑶 刘炜 薛华丹 赵雪松 严福华 邓丽萍 陈旻湖 李子平
作者单位：中山大学附属第一医院放射诊断科（李雪华，冯仕庭，黄丽，黄斯韵，李子平）；中山大学附属第六医院放射科（周杰，周智洋）；中山大学附属第一医院消化内科（毛仁，何瑶，陈旻湖）；北京协和医院放射科（刘炜，薛华丹）；上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科（赵雪松，严福华）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科（邓丽萍）
通信作者：陈旻湖，李子平
引用本文：李雪华, 冯仕庭, 黄丽, 等. 中国炎症性肠病影像检查及报告规范专家指导意见 [J] . 中华炎性肠病杂志,2021,05 (01): E002-E002.
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括克罗恩病（Crohn′s Disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC），是一种缓解与复发交替发生的慢性非特异性疾病，病因尚未明确。近年来IBD在我国的发病率逐渐上升。
UC多见于结直肠，为连续性的局限于肠黏膜的非肉芽肿性炎症；而CD可累及全消化道，多见于末端回肠和右半结肠，为节段性的累及肠壁全层的肉芽肿性炎症。
影像学在IBD患者的诊断和治疗中扮演着重要的角色，尤其在判断CD肠道病变范围、肠腔狭窄性质以及并发症等方面具有十分重要的作用。
但CD病情复杂，影像表现多样，再加上影像科医生对CD影像特征的认知水平参差不齐，导致影像报告存在较大的质量差异。
此外，CD患者肠道扫描等检查技术的规范性欠缺也会影响CD的影像诊断质量。
为提高中国IBD影像诊断水平，建立规范的IBD影像检查和诊断体系，IBD领域的影像科与消化内科专家组共同讨论并制定本指导意见。
意见主要针对CD，从影像学检查技术的选择、扫描方案制定、影像征象解读以及影像报告等方面规范相关内容。
一、影像学检查技术的选择
CT肠道成像（CT enterography，CTE）和MR肠道成像（MR enterography，MRE）是CD肠道检查的有效方法，可清晰显示肠腔、肠黏膜、肠壁及肠管外组织结构的改变，其中MRE由于具有无辐射性、优良的软组织对比度及多参数多序列成像的优点而成为年轻CD患者随诊复查时的首选方法。
CD患者选择CTE还是MRE检查，可参考以下情况进行抉择。
（一）推荐首选CTE检查的患者[3]
符合以下条件之一者可首选CTE检查：
1．首次行横断面肠道成像检查。
2．适用于任何年龄，推荐用于年龄超过35岁[3]。
3．出现腹腔脓肿或复杂性肠道穿透性病变而可能需要后续医疗干预。
4．出现急性腹部症状。
5．排除或评估其他小肠疾病。
6．存在MRE检查禁忌证、对钆对比剂过敏或具有幽闭恐惧症。
7．医疗机构有条件使用低剂量CT设备检查。
（二）推荐首选MRE检查的患者[3]
符合以下条件之一者可首选MRE检查：
1．曾行CTE检查。
2．适用于任何年龄。
3．无急性腹部症状的患者，或为评价疗效而进行检查。
4．存在肛瘘或肛周脓肿。
5．孕妇（不注射对比剂）。
6．对碘对比剂过敏。
二、扫描方案的制定
（一）硬件要求
1．CTE：要求64排以上螺旋CT机，采用螺旋扫描方式扫描，层厚和间隔0.500 ~ 0.625 mm，重建图像层厚和间隔1 mm，电流250 mA，电压120 kV。
2．MRE：胃肠检查推荐3.0T MRI扫描仪，肛周检查推荐1.5T以上MRI扫描仪。
（二）扫描规范
1．CTE：（1）检查前肠道准备：①扫描前8 h禁食并口服泻药复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，不禁水。②充盈肠道：扫描前1 h，每隔15 min口服2.5%等渗甘露醇溶液400 ~ 500 ml，共4次，总量为1600 ~ 2000 ml；最后1次口服等渗甘露醇溶液后10 ~ 15 min再上机扫描，有助于捕获左上腹空肠充盈相。③推荐直肠灌肠，采用2.5%等渗甘露醇溶液，剂量300 ~ 500 ml。
（2）扫描方案：①扫描范围：上、下腹 盆腔，采用薄层螺旋CT扫描。②平扫、增强扫描动脉期（注射对比剂后32 ~ 35 s）、增强扫描静脉期（注射对比剂后65 ~ 70 s）。③建议使用高浓度碘对比剂注射液（350或370 mgI/ml）；注射总量1.5 ~ 2.0 ml/kg，注射速率3~4 ml/s。④CT图像的后处理，以多平面重建（MPR）为主，辅以最大密度投影（MIP）、容积重建（VR）、曲面重建（CPR）技术。
2．MRE：（1）检查前肠道准备：①扫描前8 h禁食并口服泻药复方聚乙二醇电解质散清洁肠道，不禁水。②充盈肠道：扫描前1 h，每隔15 min口服2.5%等渗甘露醇溶液400 ~ 500 ml，共4次，总量1600 ~ 2000 ml；最后1次口服等渗甘露醇溶液后10 ~ 15 min再上机扫描，这将有助于捕获左上腹空肠充盈相。③呼吸屏气训练。④抑制肠道蠕动：扫描前10 min臀部肌注10 mg的盐酸消旋山莨菪碱注射液。
（2）扫描方案及序列：①扫描范围：上下腹 盆腔，需评估肛周情况时加肛周扫描。②轴位和冠状位T2加权成像（T2WI），其中一扫描方位增加T2WI脂肪抑制序列。③冠状位平扫T1加权成像（T1WI）。T1WI和T2WI是MRI扫描的基础序列，可有助于判断肠壁内一些病理改变，比如是否有出血、脂肪沉积等。④轴位扩散加权成像（DWI）：b值为50、400、800 s/mm2，有助于评估肠道病变严重程度[4]。⑤磁化传递成像（MTI）：可用于评估肠道纤维化的MRI序列[5]，有条件的机构建议采用。⑥冠状位多期T1WI增强：采用钆特酸葡胺（或钆喷酸葡胺）或钆布醇以0.1 mmol/kg的剂量和1.5 ~ 2.0 ml/s的速度注射，再追加20 ml盐水冲管。增强扫描动脉期、静脉期、延时期分别在注射对比剂后18 ~ 20 s、50 s、7 min开始扫描；可根据实际临床需要调整增强扫描时间或增减增强扫描的期数。
3．肛周MRI检查：
（1）检查前准备：检查前无需任何干预，做到不喝水、不清肠、不灌肠。
（2）扫描方案及序列：①扫描范围：耻骨联合上缘-肛缘。②采用斜轴位及斜冠状位扫描，分别垂直和平行于肛管。③T2WI及T2WI脂肪抑制成像（T2WI -FS）：有效观察肛管括约肌复合体及其周围间隙解剖。④DWI：b值可根据临床需求选择，建议至少选取1个b值在600 s/mm2以上，有助于诊断肛瘘及肛周脓肿。⑤多期T1WI增强序列：识别肛瘘内口的重要序列，也可以显示主瘘管及其他序列难以检测的分支瘘管。
三、影像征象解读
（一）肠壁增厚：
在肠管适当充盈条件下，观察病变肠壁厚度变化，从而得到其与邻近肠管壁相比是否有增厚。判断标准：（1）轻度增厚：肠壁厚度3 ~ 5 mm；（2）中度增厚：肠壁厚度5 ~ 9 mm；（3）重度增厚：肠壁厚度≥10 mm [3]。
（二）肠道狭窄[3]：
1．可疑肠道狭窄：同一检查多序列均显示肠腔变窄，肠腔宽度小于邻近肠管的50%，但无近端肠管扩张，近端肠腔直径<3 cm时；需多次检查或多种影像学手段进一步检查排除。
2．近端肠管轻度扩张：近端肠腔直径3 ~ 4 cm。
3．近端肠管中重度扩张：近端肠腔直径>4 cm。
（三）肠壁黏膜病变：
1．溃疡：增厚的肠壁由黏膜面走向肠壁深部的线状或裂隙状影[3]。
2．肠黏膜炎性假息肉样增生结节：黏膜带蒂小结节突向腔内生长[6]。
3．卵石征：黏膜下层炎性水肿、大量肉芽组织增生，呈多发小结节状隆起。
（四）病变肠壁信号或密度改变：
1．MRE或CTE平扫：（1）MRE T2WI：信号增高者提示炎性水肿，等或低信号者提示低炎症反应或纤维化；但仅依靠T2WI信号来鉴别病变肠壁的炎症反应和纤维化成分不可靠，两者影像表现可能重叠。MRE T1WI：病变肠壁信号等于或稍高于邻近正常肠壁，无特异性表现。（2）CTE：无特异性表现；当慢性炎症肠壁内出现脂肪沉积或出血时，可观察到对应的脂肪低密度和出血高密度改变。
2．MRE或CTE增强扫描：（1）病变肠壁强化程度高于或等于邻近正常肠壁。（2）肠系膜侧肠壁强化较明显：与炎症最早且最常累及肠系膜侧肠壁有关。（3）强化模式：分层强化（多为活动期炎性水肿）；透壁强化（多为缓解期或纤维化）；但炎性水肿和纤维化两者的肠壁强化表现可重叠，并且同一患者或同一病变肠段亦可出现多种强化方式。
3．MRE功能成像：（1）DWI：肠壁炎症反应和（或）纤维化越严重，高b值DWI信号越高，ADC值越低[8]。（2）MTI：肠壁纤维化越严重，磁化传递率（MTR）越高，不受炎症影响[5]。
（五）病变肠管形态改变（假憩室样突出）：
肠系膜侧肠壁病变往往较对侧更为严重，其系膜侧肠壁内纤维疤痕收缩，导致肠系膜对侧缘肠壁呈囊袋状突出。
（六）病变肠道周围肠系膜改变：
1．肠周炎性渗出：肠系膜T2WI脂肪抑制序列信号增高或CT密度增高，边缘模糊。
2．肠系膜淋巴结肿大：多为长椭圆形，短径>1.5 cm，活动期和缓解期均可见。
3．梳状征：供应肠壁的直小血管增多、增粗、迂曲[9]。
4．肠系膜脂肪增生或爬行脂肪：增生的肠系膜脂肪组织从肠系膜附着处延伸并覆盖肠管表面，导致肠-肠系膜角消失。在CTE或MRE上表现为病变肠段肠系膜侧周围脂肪间隙增宽，周围组织脏器可呈现出受推移的改变[10]。
（七）并发症：
1．肠梗阻：病变段肠管以上扩张，出现气液平征。
2．肠瘘：（1）直接征象：可见肠外瘘管，瘘管内或可见积气或积液，瘘管可明显强化；但若瘘道细小，则难以观察。（2）间接征象：肠管纠结聚集成团，呈花瓣状，提示存在肠间瘘。
3．腹腔炎性肿块或脓肿[3]：（1）炎性肿块：混合稍高密度或信号肿块，边缘模糊，常与肠瘘相伴出现。（2）脓肿：炎性肿块内出现积气或积液，环形强化。
4．肠系膜静脉血栓形成[3]：（1）急性血栓：肠系膜静脉管腔内可见血栓形成，CT平扫呈稍高密度，增强扫描呈管腔内充盈缺损。（2）慢性血栓：病变肠系膜静脉管腔狭窄，周围静脉侧支循环开放，静脉曲张，又称为肠系膜静脉闭塞。
（八）肛周改变：
1．肛周MR相关定义：（1）肛缘：指肛门外括约肌皮下部的最下缘。（2）肛钟：患者取仰卧位，在斜轴位图像上，将肛管按时钟方位划分，故称为截石位肛钟。（3）肛周：指以肛门口为中心5 cm之内的区域。（4）内口：指瘘管或脓肿与肛管直肠相连通的位置，描述时需提供内口高度（即内口与肛缘间的距离）及肛钟方位。（5）外口：通常位于肛缘周围的肛周皮肤，但也可延伸至其他区域，包括臀区、阴囊、阴道，或者作为盲端窦道位于阴唇或会阴体内。（6）高位及低位肛瘘：当瘘管走行在耻骨直肠肌以下时，称为低位肛瘘，反之为高位肛瘘。
2．瘘管分型：以Parks分类为基础，可分为5种类型：（1）表浅型，瘘管靠近肛缘走行，不涉及肛管括约肌复合体。（2）括约肌间型，内口位于齿状线附近，瘘管沿内、外括约肌间隙走行，外口大多在肛缘附近。（3）经括约肌型，内口位于齿状线附近，瘘管突破肛门外括约肌进入坐骨肛门窝，开口于肛周皮肤上。（4）括约肌上型，内口位于齿状线附近，瘘管在括约肌间隙先向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨肛门窝穿透至肛周皮肤。（5）括约肌外型，内口常常位于直肠，瘘管直接突破肛提肌至坐骨肛门窝及肛周，与括约肌复合体无关联。
3．单纯型及复杂型肛瘘：单纯型肛瘘指瘘管位置低（表浅型、低位括约肌间型或低位经括约肌型），仅1个外口，无肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。复杂型肛瘘指瘘管位置高（高位括约肌间型、高位经括约肌型、括约肌外型或括约肌上型），有多发外口，存在肛周脓肿、直肠阴道瘘、肛直肠狭窄。
四、影像报告
以下为拟制定的CTE和MRE结构式报告模板，医疗机构可根据临床需求进行内容增减或修改，尤其是诊断结论应根据患者的实际病情进行个体化书写。
克罗恩病CTE结构式报告
报告描述：
■口服2.5%等渗甘露醇液，胃肠道充盈：□良好 □一般 □较差。
■胃肠道多发节段性肠壁增厚，累及：
□胃、□第1组小肠、□第2组小肠、□第3组小肠、□第4组小肠、□第5组小肠、□第6组小肠、□回盲部、□升结肠、□横结肠、□降结肠、□乙状结肠、□直肠、□肛管。
■病变最严重肠管：
位于______，累及长度约____mm；最厚处肠壁约____mm。
肠壁增厚：□肠系膜侧增厚为主 □均匀增厚。
肠腔变窄：□可见 □未见；最狭窄处内径约____mm。
肠道狭窄：□可疑 □有，伴近端肠道轻度扩张 □有，伴近端肠道中重度扩张。
肠系膜对侧壁假憩室样突出：□可见 □未见。
肠黏膜面假息肉样增生：□可见 □未见。
肠黏膜溃疡：□可见 □未见。
平扫肠壁呈：□等密度 □稍低密度 □稍高密度 □其他____。
多期增强肠壁呈：□持续高强化 □持续等强化 □渐进高强化 □其他____。
增强动脉期呈：□分层强化 □透壁强化 □其他____。
增强静脉期呈：□分层强化 □透壁强化 □其他_____。
肠周脂肪间隙：□清晰 □不清晰。
肠周水肿：□可见 □未见。
肠周积液：□可见 □未见。
肠周或肠系膜根部增大淋巴结：□可见 □未见。
淋巴结钙化：□可见 □未见。
肠周脂肪间隙增宽（爬行脂肪）：□可见 □未见。
梳状征：□可见 □未见。
■并发症：□瘘管 □窦道 □脓肿 □炎性肿块 □穿孔 □膀胱受累 □其他____。
■其他：________________。
诊断：
1．腹盆腔：□多发 □单发节段性肠壁增厚，以____肠段病变最为严重，考虑克罗恩病（□活动期 □缓解期）。
2．病变肠段肠道狭窄，□伴 □不伴近端肠管 □轻度 □中重度扩张。
3．病变肠段：□肠瘘 □肠周脓肿 □肠周炎性肿块形成。
克罗恩病MRE结构式报告
报告描述：
■口服2.5%等渗甘露醇液，胃肠道充盈：□良好 □一般 □较差。
■胃肠道多发节段性肠壁增厚，累及：
□胃、□第1组小肠、□第2组小肠、□第3组小肠、□第4组小肠、□第5组小肠、□第6组小肠、□回盲部、□升结肠、□横结肠、□降结肠、□乙状结肠、□直肠、□肛管。
■病变最严重肠管：
位于______，累及长度约____mm；最厚处肠壁约____mm。
肠壁增厚：□肠系膜侧增厚为主 □均匀增厚。
肠腔变窄：□可见 □未见；最狭窄处内径约____mm。
肠道狭窄：□可疑 □有，伴近端肠道轻度扩张 □有，伴近端肠道中重度扩张。
肠系膜对侧壁假憩室样突出：□可见 □未见。
肠黏膜面假息肉样增生：□可见 □未见。
肠黏膜溃疡：□可见 □未见。
T2WI肠壁呈：□等信号 □稍低信号 □稍高信号 □其他____。
T1WI肠壁呈：□等信号 □稍低信号 □稍高信号 □其他____。
DWI（b = 800 s/mm2）肠壁呈：□等信号 □稍低信号 □稍高信号 □高信号。
ADC值：____mm2/s。
（若有）病变肠壁MTR：____%；正常肠壁MTR：____%；腰大肌MTR：____%。
多期增强肠壁呈：□持续高强化 □持续等强化 □渐进高强化 □其他____。
增强动脉期呈：□分层强化 □透壁强化 □其他____。
增强静脉期呈：□分层强化 □透壁强化 □其他____。
增强延迟期呈：□分层强化 □透壁强化 □其他____。
肠周脂肪间隙：□清晰 □不清晰。
肠周水肿：□可见 □未见。
肠周积液：□可见 □未见。
肠周或肠系膜根部增大淋巴结：□可见 □未见。
肠周脂肪间隙增宽（爬行脂肪）：□可见 □未见。
梳状征：□可见 □未见。
■并发症：□瘘管 □窦道 □脓肿 □炎性肿块 □穿孔 □其他______。
■肛周病变：
肛管位置及形态异常：□未见 □可见：□肉芽肿性炎 □瘘管 □肛周脓肿。
肛瘘位置：□高位 □低位。
瘘管内口：截石位______点钟方位，距离肛缘____cm。
瘘管外口：位于______。
肛瘘分型：□表浅型 □括约肌间型 □经括约肌间型 □括约肌上型 □括约肌外型。
肛瘘类型：□单纯型 □复杂型。
瘘道性质：□活动性（T2WI瘘道高信号 增强瘘道内部未强化）；□愈合肉芽组织（T2WI瘘道高信号 增强瘘道内部强化）；□纤维化（T2WI瘘道低信号 增强瘘道内部强化）。
肛周脓肿：位于______，最大径____cm。
■其他：____________。
诊断：
1．腹盆腔：□多发 □单发节段性肠壁增厚，以____肠段病变最为严重，考虑克罗恩病（□活动期 □缓解期）。
2．病变肠段肠道狭窄，□伴 □不伴近端肠管 □轻度 □中重度扩张。
3．病变最严重肠段纤维化评估：
□病变肠壁MTR值接近正常肠道值，提示该肠道为无或轻度纤维化可能。
□病变肠壁MTR值位于正常肠道与肌肉值中间，提示该肠道为中度纤维化可能。
□病变肠壁MTR值靠近肌肉值，提示该肠道为重度纤维化可能。
4．病变肠段：□肠瘘 □肠周脓肿 □肠周炎性肿块形成。
5．肛管：□未见异常 □肉芽肿性炎 □瘘管；□伴 □不伴肛周脓肿。
6．肛瘘：□高位 □低位；□单纯型 □复杂型；
□表浅型 □括约肌间型 □经括约肌间型 □括约肌上型 □括约肌外型。
参与本专家指导意见讨论与制定单位及人员（按姓名汉语拼音顺序排列）：
陈旻湖（中山大学附属第一医院消化内科），邓丽萍（浙江大学医学院附属邵逸夫医院放射科），冯仕庭（中山大学附属第一医院放射诊断科），何瑶（中山大学附属第一医院消化内科），黄丽（中山大学附属第一医院放射诊断科），黄斯韵（中山大学附属第一医院放射诊断科），李雪华（中山大学附属第一医院放射诊断科），李子平（中山大学附属第一医院放射诊断科），刘炜（北京协和医院放射科），毛仁（中山大学附属第一医院消化内科），薛华丹（北京协和医院放射科），严福华（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科），赵雪松（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射科），周杰（中山大学附属第六医院放射科），周智洋（中山大学附属第六医院放射科）
参考文献略
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