李建民教授综合前人论述和本人的点滴经验,熟地在咳喘病中,其运用的指征是:
转)综合前人论述和本人的点滴经验,熟地在咳喘病中,其运用的指征是:
一是下元亏虚,肾不纳气而喘。可用贞元饮,加人参、蛤蚧、五味子等。在此,熟地是一味补真阴的纳气药,跟痰的表现无关。可以是燥痰,可以是热痰,可以是湿痰,可以是寒痰,随证加减可也。张景岳立金水六君煎,据他说,是针对下元亏虚,而外受风寒,痰多喘急,实际上是肾虚而兼寒痰、湿痰。
二是痰黏难咯。见于燥咳及有燥痰的喘证,在这里熟地是一味化痰药,而并不必把它当成滋阴药。我举的三则医案,都是这种用法。
三是咸痰。咸痰缘于肾虚,熟地补肾因而治之。李建民
李建民:医学博士、主任医师、教授、中关村高科技园区博士后流动站中西医结合医院工作站导师、北京中医药大学博士研究生导师、北京中医药大学兼职教授、中西医结合肾病学者,
现任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员、北京中西医结合学会肾病专业委员会副主任委员、北京中医药学会肾病专业委员会副主任委员、 中国民族医药学会肾病专业委员会副会长兼常务副秘书长、 中国中医促进会副会长兼肾病专业委员会秘书长、 世界中医联合会肾病专业委员会常务理事、中华医学会北京分会肾病专业委员会委员、北京市血液透析质控中心专家组专家、北京市中西医结合医院肾内科主任、国家中医药管理局“十二五”中西医结合肾病重点专科建设学科带头人、北京首届中医“125”人才,海淀区卫生系列高层次人才学科带头人、国家自然基金中医中药学科同行评议专家、卫生部国家重点专科中医专业类评议评估专家、中医类科技成果奖项评估评审专家。
诊治糖尿病肾病合并微量蛋白尿期和临床大量蛋白尿期及肾衰竭期、慢性肾衰竭、慢性肾脏病难治性病理类型(如局灶阶段性肾炎、膜性肾病、IgA肾病)、激素依赖性肾病综合征如微小病变型等、尿酸性肾病、狼疮肾、紫癜肾、血栓性微血管病肾损害、难治性尿路感染等各种肾脏病的中西医结合临床诊治经验丰富。
【小猫医话】医学总顾问。
女子早衰调理原则:五七,阳明脉衰,面始焦,发始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。-------------《黄帝内经 素问》上古天真论
中药芪术调经散出处于《辨证录》卷十一。处方如下:人参、三七根末各三钱,白 术、当归、黄芪各一两,生地五钱。制用法:水煎调服。补脾益气,养血调经。治疗七七之岁后,或妇人绝经后,忽然行经,或 月经如紫血块,或如红血淋。
益气聪明汤载于《东垣试效方》,方药为:黄芪、人参各15克,葛根、蔓荆子各9克,白芍、黄柏各6克,升麻4.5克,炙甘草3克,水煎温服,具有补中益气、助升清阳、聪耳明目的功效。治中气不足,清阳不升,症见目内生障,视物昏花、耳鸣耳聋等症。临床上多见患者脾胃内伤,伴有倦怠乏力,易困便溏之候。
张锡纯《医学衷中参西录》上册治疗崩漏经验:“血崩之证,多有因其人暴怒,肝气郁结,不能上达,而转下冲肾关,致经血随之下注者,故其病俗亦名之曰气冲。兹方中多用涩补之品,独不虑于肝气郁者有妨碍乎?答曰:此证虽有因暴怒气冲而得者,然其血大下之后,血脱而气亦随之下脱,则肝气之郁者,转可因之而开。且病急则治其标,此证诚至危急之病也。若其证初得,且不甚剧,又实系肝气下冲者,亦可用升肝理气之药为主,而以收补下元之药辅之也。”
一句话中医临床实战经验交流:柴胡鳖甲汤加生黄芪、三七治疗乙肝相关肾、膜性肾病大量蛋白尿、肾病综合征,伴随乙肝病毒DNA复制指数阴性。可以见到蛋白尿减少、血浆白蛋白上升,水肿减轻,达到有效缓解状态。
《四圣心源》论述柴胡桂枝鳖甲汤:凡心腹疼痛,率因水寒土湿,木气郁冲所致。心腹痛剧欲死,四肢冰冷,唇口指甲青白者,宜姜、椒、附、桂,驱寒邪而达木郁,必重用苓、甘,泻湿培土,而缓其迫急,其痛自止。肝以风木主令,胆从相火化气,其间木郁风动,火郁热发,亦往往而有,而推其脾肾,无不湿寒之理,即有风热兼作,用芍药、柴、芩,以泻肝胆,而脾肾之药,必宜温燥,此定法也。
《备急千金要方》论述白芷丸:“白芷丸治疗产后流血过多。面目脱色,崩中伤损。虚竭少气,腹中疼痛的处方。白芷五两,干姜、当归、续断、阿胶各三两,干地黄四两,附子一两。以上七味研成末。加蜜调成如梧桐子大的丸,每天四五次,每次用酒送服二十丸。当归可用芎䓖代替;加蒲黄一两,效果奇妙;续断,可用大蓟根代替。
人参养荣汤为十全大补汤去川芎加五味子、远志、陈皮。
《本草思辨录》论述石斛功效:“石斛为肾药,为肺药,为脾药,为肠胃药,是故肺胃得之则下气平气,脾得之则长肌肉,肠得之则浓肠,肾得之则益精,大凡证之恰合夫斛者,必两收除痹、补虚之益。”
张景岳之巩提丸可以看作真武汤合四神丸去泽泻、生姜、肉苁蓉,加补骨脂、益智仁、韭菜子。以温补固涩为主体,治疗残余尿、夜尿次数增加、遗精、腰膝冷痛为临证要点。
老年人,或者糖尿病久病患者,常常伴有膀胱残余尿,出现尿频、尿急、夜尿次数增加,中医辨识属于脾肾气虚毒,湿重于热,气机不畅,处方如下。
带状疱疹后遗症,肋间神经疼痛,瓜蒌红花汤、五虎追风散、温胆汤、枳壳桔梗汤四方合一,患者述说,其效入神,二副止痛。
中西医并重缓解难治性肾病综合征(FSGS)
患者男、17岁,2017年7月来京住院。2015年初发肾病综合征,河南某三甲医院穿刺诊断微小病变,尿蛋白定量最高12.9克、血浆白蛋白13克/L,严重水肿。前后二年治疗,停药复发,难以缓解。
病情及用药分析:
该患者初次肾穿病理为:微小病变肾小球病伴急性肾小管损伤,先后服用了激素+他克莫司、激素+吗替麦考酚酯,效果不一,且出现了急性肾损伤,浮肿明显、尿量明显减少,在这种情况下进行了血液透析,平衡体重,逐步撤离血液透析治疗,尿量增加,浮肿明显减轻,肾脏滤过功能逐渐恢复,但是尿蛋白仍逐渐升高,来我院后修正方案:予以了甲泼尼龙冲击疗法,尿蛋白仍是不断升高,此时又进行了环磷酰胺的间断冲击疗法,仍是效果不佳。
2017-9月尿蛋白定量达到12.9g,血浆白蛋白低于15克,在此时予以第二次肾穿,病理为:局灶肾小球硬化症(非特殊型),患者肾脏病理发生了改变,变得更加严重,按照指南推荐,予以环孢素口服,初始计量100mg bid,患者尿蛋白出现了逐渐下降,开始出现效果,根据病情及临床实战需要血药浓度调整环孢素剂量(我科经验:维持在30-60ng/ml之间)。
中医治疗:
患者以浮肿,乏力为主,大便偏干,舌胖大,舌质淡,苔薄白腻,舌面偏干,故辨证为气阴双虚、气虚偏重、毒瘀互结证,治疗以益气养阴,清热活血通络为原则,予通络保肾复方加减,浮肿明显时加炙麻黄宣肺利水,茯苓、益母草等利水;后续患者有食欲不振、恶心时,加陈皮、半夏、生姜等和胃止呕;尿蛋白增多时久病入络,加用加全虫、蜈蚣等虫类药、及青风藤等藤类药搜风通络;头晕、激素脸时加枇杷叶、升麻、荷叶祛湿升清;水肿明显减轻,尿蛋白减量时,生黄芪减量,湿热明显时加土茯苓、萆薢、防风或荆芥清热解毒祛湿,酌情补肾之阴阳(熟地黄、菟丝子、巴戟天)。
患者下肢浮肿基本消退,乏力减轻;血压、血糖控制达标;患者脱离透析,血浆白蛋白恢复正常,尿蛋白定量降至0.4g,达到基本缓解。随访一年,每二月来京复诊复查,血浆白蛋白正常,尿蛋白定量维持在0.3-0.8克之间,体重维持在51公斤左右,各种临床症状消失。
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