京城名医裴永清 治疗哮喘医案
王某某,女,19岁,外地来京打工青年。1990年8月5日初诊。
余仔细查询,得知咳喘发作时,咳痰清稀而出,不稠不黏,痰清凉如水。
【病名诊断】哮喘。
【中医辨证】寒痰冷饮逆阻于肺,肺气不利而发哮喘。
【中医治则】温肺化饮,止咳定喘。
【中医处方用药】小青龙汤加减。
【煎服方法及注意事项】
【治疗经过和疗效】
余对此语思之良久,忽有所悟,此病人正是小青龙汤证无疑。
由此折射出寒痰冷饮的小青龙汤证之咳喘,病人本来是口不渴的,不想喝水者。换言之,不想喝水,口不渴,这是小青龙汤证的病证特点之一,也是辨认小青龙汤证情的一个有力佐证。
除余所料,患者服用七剂小青龙汤后,再诊时咳喘皆平,多年来大量稀痰顿时一扫而光。
余虑其病久,恐其寒痰冷饮复生,改投以苓桂术甘汤合二陈汤合方,继投十剂以善其后。该患于2006年因怀孕后腹痛前来门诊就医,得知其咳喘无发。
【医话】
而对于咳喘之人,见咳痰清稀如水,不稠不黏,舌脉无热象者,多以小青龙汤合二陈汤(余自名为“青龙二陈汤”)治之,继以苓桂术甘汤合二陈汤(余自名为“苓桂二陈汤”),善其后,屡用屡验。
其理就在于小青龙汤所致之喘乃寒痰冷饮逆阻于肺所致,其寒与饮多为“心下有水气”(简称“内饮”),外受表寒袭肺(简称“外寒”),外寒与内饮相合为患,致使肺气逆而喘作,所谓“水寒射肺”。
现时在中医界,颇为流传着这样一句话“细辛不过钱,过钱赛红矾”。
余早年大学时代学习中医药时,老师就是这样讲的:细辛有毒,不可多用,用则不可过钱,过用了其毒性类比剧毒药红矾(又称“砒霜”)。
但是在医圣张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中,小青龙汤、麻黄附子细辛汤、桂枝去芍加麻黄附子细辛汤、当归四逆汤等诸多方中,其细辛用量均为三两,约达今之三钱之多。
这就出现了一个针锋相对的而又必须解决的矛盾——是医圣仲景犯了错误,其细辛用量过多,还是后人“细辛不过钱”之说有误?余为此而溯本求源,终于找到了答案:原来今人习以成俗地认为“细辛不过钱”之说,出自于宋朝元祐年间闽中人陈承之笔。陈氏在其所著《重广补注神农本草经》中提到:“细辛,非华阴者不得为真,若单味用末,不可过一钱,多则气闭塞,不通者死,虽死无伤。近年开平狱中尝治此,不可不记。”后来在大观、政和本草等诸多有关本草书中均有此说出现,连明朝李时珍所著《本草纲目》亦引陈氏之言,于是“细辛不过钱”之说由此而流传至今。殊不知,此语实属后人不善学习,竟将陈承所言断章取义,以讹传讹,误人不浅。
陈承所云“细辛不可过钱”的原文是“若单味用末,不可过一钱”,后学者将其作为大前提条件的“若单味用末”五字妄自舍弃,断章取义,就衍生出来今人所传的“细辛不过钱”之谬论。
所以,余多年以来,只要有机会,无论在大学课堂给本科生和研究生讲课也好,或在讲学中,凡涉及有关细辛一药时,无不对“细辛不过钱”之说加以更正。
陈氏之言很清楚,“若单味用末,不可过一钱”,言外之意,若不单味用末,而是配伍在方剂中使用是不受此限的。这是一个大是大非的问题,更涉及到我们今人如何使用仲景含有细辛的经方的临床应用问题,不加以纠正,有碍于经方之疗效,有碍于中医药之发展。
那么,我们在临床使用细辛时就可以肆无忌惮了吗?绝非如此。单味用末时,万万不可过一钱;倘若放入复方中使用,可以过钱,但其用量无须过大,毕竟细辛一药过于辛温而燥,久用或用量过大会带来一定的弊端。
余临床在复方中使用细辛时,成人量多在6克左右,从未发现不良反应,复述于此,供医界同仁指正。
《伤寒论临床应用五十轮》