京城名医裴永清 治疗哮喘医案

《裴永清医案医话》选录(七)
哮喘
哮 喘

王某某,女,19岁,外地来京打工青年。1990年8月5日初诊。

患者自诉已患哮喘病5年之久,发作时胸闷气喘,张口抬肩,咳嗽痰多,每因感冒着凉或贪凉饮冷而发,曾被医院确诊为“慢性支气管炎、咳嗽性哮喘”。本次发作乃因暑热贪凉、空调凉风吹拂所致。

余仔细查询,得知咳喘发作时,咳痰清稀而出,不稠不黏,痰清凉如水。

视其舌苔白滑,舌质淡嫩,脉沉弦。

【病名诊断】哮喘。

【中医辨证】寒痰冷饮逆阻于肺,肺气不利而发哮喘。

【中医治则】温肺化饮,止咳定喘。

【中医处方用药】小青龙汤加减。

桂枝9克 白芍9克 干姜9克 细辛6克 法半夏12克 五味子6克 炙甘草6克 (加)茯苓30克 化橘红9克 杏仁9克

【煎服方法及注意事项】

七剂,水煎服。每剂分两次服,日服一剂半,早、中、晚分温服之。嘱其忌生冷黏腻及难消化食品,防止着凉。

【治疗经过和疗效】

本例病人的治疗在开始时曾走了一段弯路。初诊时余以为患者年轻体壮,没有仔细辨认证情,误投定喘汤治之,患者服药后在复诊时告之其病无任何改善,但在无意中陈述说:“如果我想要喝水了,我的病就快好了。”

余对此语思之良久,忽有所悟,此病人正是小青龙汤证无疑。

医圣张仲景在《伤寒论》第40条论述小青龙汤证情,紧接着在第41条就描述服用小青龙汤后的病情表现:“服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”这就清楚地告诉后学,小青龙汤证所治之咳喘是寒痰冷饮所致,故病人不想喝水,口不渴,一旦服用小青龙汤后,其寒痰冷饮得以温化,则病人不但咳喘止,有时也会像正常人一样,想喝点水。

由此折射出寒痰冷饮的小青龙汤证之咳喘,病人本来是口不渴的,不想喝水者。换言之,不想喝水,口不渴,这是小青龙汤证的病证特点之一,也是辨认小青龙汤证情的一个有力佐证。

余遂于二诊时改投小青龙汤治之,遵仲景用小青龙汤之加减法,治喘时去麻黄,加入杏仁,更于方中加入茯苓、化橘红二药,与原方中半夏和炙甘草相伍,以奏二陈汤之功力,自称“青龙二陈汤”。

除余所料,患者服用七剂小青龙汤后,再诊时咳喘皆平,多年来大量稀痰顿时一扫而光。

余虑其病久,恐其寒痰冷饮复生,改投以苓桂术甘汤合二陈汤合方,继投十剂以善其后。该患于2006年因怀孕后腹痛前来门诊就医,得知其咳喘无发。

【医话】

余临床数十年,习用自制经验方“肺热咳喘方”治疗咳痰黏稠,或黄或绿,舌苔白腻或黄腻,脉滑数之咳喘属痰热者,收效甚好。

而对于咳喘之人,见咳痰清稀如水,不稠不黏,舌脉无热象者,多以小青龙汤合二陈汤(余自名为“青龙二陈汤”)治之,继以苓桂术甘汤合二陈汤(余自名为“苓桂二陈汤”),善其后,屡用屡验。

小青龙汤乃仲景之方,其加减法中明言“若喘,去麻黄,加杏仁”。此理常令人难明,因为麻黄本有平喘之功,仲景为何在用小青龙汤治喘时偏偏去掉能平喘之麻黄而加杏仁呢?

其理就在于小青龙汤所致之喘乃寒痰冷饮逆阻于肺所致,其寒与饮多为“心下有水气”(简称“内饮”),外受表寒袭肺(简称“外寒”),外寒与内饮相合为患,致使肺气逆而喘作,所谓“水寒射肺”。

麻黄一药,其性辛温,偏于升散,对于气逆之喘咳不宜;而杏仁一药,偏于下气定喘,故宜于小青龙汤证之喘。一药更易之举,足见医圣组方用药之严谨。

现时在中医界,颇为流传着这样一句话“细辛不过钱,过钱赛红矾”。

余早年大学时代学习中医药时,老师就是这样讲的:细辛有毒,不可多用,用则不可过钱,过用了其毒性类比剧毒药红矾(又称“砒霜”)。

但是在医圣张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中,小青龙汤、麻黄附子细辛汤、桂枝去芍加麻黄附子细辛汤、当归四逆汤等诸多方中,其细辛用量均为三两,约达今之三钱之多。

这就出现了一个针锋相对的而又必须解决的矛盾——是医圣仲景犯了错误,其细辛用量过多,还是后人“细辛不过钱”之说有误?余为此而溯本求源,终于找到了答案:原来今人习以成俗地认为“细辛不过钱”之说,出自于宋朝元祐年间闽中人陈承之笔。陈氏在其所著《重广补注神农本草经》中提到:“细辛,非华阴者不得为真,若单味用末,不可过一钱,多则气闭塞,不通者死,虽死无伤。近年开平狱中尝治此,不可不记。”后来在大观、政和本草等诸多有关本草书中均有此说出现,连明朝李时珍所著《本草纲目》亦引陈氏之言,于是“细辛不过钱”之说由此而流传至今。殊不知,此语实属后人不善学习,竟将陈承所言断章取义,以讹传讹,误人不浅。

陈承所云“细辛不可过钱”的原文是“若单味用末,不可过一钱”,后学者将其作为大前提条件的“若单味用末”五字妄自舍弃,断章取义,就衍生出来今人所传的“细辛不过钱”之谬论。

所以,余多年以来,只要有机会,无论在大学课堂给本科生和研究生讲课也好,或在讲学中,凡涉及有关细辛一药时,无不对“细辛不过钱”之说加以更正。

陈氏之言很清楚,“若单味用末,不可过一钱”,言外之意,若不单味用末,而是配伍在方剂中使用是不受此限的。这是一个大是大非的问题,更涉及到我们今人如何使用仲景含有细辛的经方的临床应用问题,不加以纠正,有碍于经方之疗效,有碍于中医药之发展。

那么,我们在临床使用细辛时就可以肆无忌惮了吗?绝非如此。单味用末时,万万不可过一钱;倘若放入复方中使用,可以过钱,但其用量无须过大,毕竟细辛一药过于辛温而燥,久用或用量过大会带来一定的弊端。

余临床在复方中使用细辛时,成人量多在6克左右,从未发现不良反应,复述于此,供医界同仁指正。

裴永清教授介绍
裴永清教授 主任医师
北京中医药大学教授、主任医师、研究生导师,著名中医专家。研究生时代从师著名中医大师刘渡舟教授,深得真传。中医功底深厚、扎实,行医40余年,临床治疗范围广泛,疗效可靠,尤其对西医治疗上较棘手的疑难杂病多有独到的经验。    荣获国家中医药管理局科技进步二等奖,中央电视台于2000年邀请做“乙肝的中医治疗”专题全国现场直播,北京电视台曾专题采访和报道,因良好的医术、高尚的医德被赞为“京城名医”。在国家级杂志发表有影响的论文50多篇,著书多部,代表作《伤寒论临床应用50论》影响广泛,被编入《伤寒研究丛书》中,并在日本翻译出版。    临床擅治心脑血管疾病,在肝病的研究和治疗上有突出的贡献,对慢性支气管炎、冠心病、高血压、过敏性鼻炎、哮喘、心肌炎、慢性胃肠病、肝胆疾病、泌尿系疾病、妇女乳腺病、月经病、盆腔炎、附件炎、宫颈炎、更年期综合征、湿疹、痤疮、丹毒、痛风、早中期类风湿以及儿科杂病等疗效突出。
 《裴永清医案医话》
内容简介
京城名医、伤寒大家裴永清首次将个人数十年临床实践中治疗之验案,择其临床资料完整,具有代表中医特色、反映中医辨证论治特点,体现中医临床优势而又疗效显著的一些病案,如实记录,汇成此书。书中收录了不少西医药治疗到目前为止仍感棘手的疾病,诸如痛风、过敏性鼻炎、过敏性哮喘、过敏性紫癜、慢性气管炎、结节性肝硬化、顽固性皮肤湿疹……等。
本书是裴老先生毕生临床经验用方和加减用药之心得,以及临床治病感悟,若仔细揣摩,必能对后学者在中医学术和临床技能提高上大有裨益。

           《伤寒论临床应用五十轮》

内容介绍
本书是裴永清先生对《伤寒论》原文在理、法、方、药的理解及在临床应用之所得,  汇编成册,名《伤寒论临床应用五十论》,笔与诸公。管见所及,旨在交流治学伤寒之法,共彰仲景之学,广经方之用。以期对从事伤寒教学及中医临床工作者有其小补 。
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