【李士懋】坚定平脉辨证思辨体系
各位同仁好！我今天讲的题目是“平脉辨证思辨体系”，授课时间是1.5小时。
平脉辨证思维体系是一个体系性的、完整性的论述。很快，我们将出版《李士懋、田淑霄医学全集》，田淑霄是我的老伴儿，也是我的同学，大概6月份可以出版了，400万字。这里面论述很详细，这次讲座是我们这个全集的部分内容，因为时间关系，所以只能讲一部分。（注：《李士懋、田淑霄医学全集》已于2015年7月出版）
这个体系，用简单的话来讲，就是中医的基本特色是平脉辨证，辨的核心是证，而脉是定证的，脉是灵魂，脉也繁杂，其中以虚实为纲。
1平脉辨证体系必须经过两点来验证：
1、是否有理论依据；2、检验的标准就是实践。
第一，是否有经典的理论依据。
因为我们中医都是在经典的基础上发展起来的，我们提出的“平脉辨证思辨体系”能否得到经典理论的支持？历代中医的发展，离不开中医的根、干的发展，可以成为南医、北医、东医、西医，但是没有中医理论体系的指导不能算中医。
第二，检验的标准就是实践。
我们讲的是平脉辨证，临床用的同样是平脉辨证，而且我们长期以来用这个辨证体系指导临床，可以取得预期的效果，有一些甚至取得突出的疗效，所以既经得起理论检验，也经得起实践检验，这个理论是站得住的。
这个理论体系不是我李某人一拍大腿出来的，而是经历了60多年苦读经典，临床磨砺而铸成的。这个体系来源于张仲景的平脉辨证思辨体系。
我大学刚毕业的时候，（有些病）看不好，很纠结，就想提高自己的医疗水平给人看好了，一开始听说谁有偏方、祖传方，就去收集，但是疗效不是很理想。后来又怎么看病？——舌诊。舌诊比较直观、好掌握，所以在我毕业以后行医，将近20年都是以舌诊为主。但是时间长了，就发现很多病与舌诊是不符的。
既然脉也有它的局限性，于是我们又苦苦求索，苦读经典，最终形成了以脉证为中心的平脉辨证体系。这个体系形成以后，经过长期的临床验证，现在我已经虚岁80了，对这个体系更坚定了。不仅在临床上我以这个体系来指导，我给学生讲课也讲这个体系。而且作为衡量其他中医理论是否是中医的一个标准。
我们面对古代这么多辨证方法，用哪一个？还是需要用上面两条来验证。
谁都知道，中医核心特色是辨证论治。但是如何去辨证论治？众说纷纭。古代有六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、病因辨证、三焦辨证等辨证，正局与变局的辨证，真正局与变正局的辨证，这主要是湿热病篇提出了辨证体系，叫正局与变局。原来都说湿热病按三焦辨证，不对，因为三焦不是一个完整的辨论体系。
古代这么多辨证方法，用哪一个？这些辨证体系，都有它的局限，而总纲应该是六经辨证。不仅涵盖了所有这些八纲辨证、脏腑辨证、病因辨证等方法，而且非常灵活，不断变化。八纲辨证、脏腑辨证做不到这一点，尤其是没有突出脉诊的作用。
现在关于辨证和论证的方法提法更多了。比如说，方病相应、望舌辨证、问诊辨证、循证医学、大数据等等，这些学科铺天盖地，哪个是对的？我们医生拿哪个去指导临床？大家要明确。还是需要用是否符合中医理论、能否经得起实践检验，这两条标准来衡量。
我过去是注重舌，望舌辨证，内经有几条舌诊？没几条，而且说得并不清楚，舌上无苔，什么苔？没有说清楚。所以舌诊不占重要地位。
舌诊主要反映了温病。舌诊注重舌红、舌绛，舌卷这些规律。从舌苔也是这样的规律，热胜程度，舌白、舌白转灰转黑、黑了起芒刺，这就反映了热血逐渐盛的过程。我们可以形象地比喻，拿一块舌烙，开始红火以后，越烤嘴越干、色越重、慢慢干了，甚至烤糊了，黄了、黑了，舌苔各异是逐渐干了、黄、灰、黑，最后成瘫了。我们把温病的舌诊照搬到杂病里面，可以吗？但杂病太多，它的价值就大大降低了。所以温病的舌诊，我们照搬到杂病里面，很多不符合。符合的有多少？大概也就30%到40%，不到一半。所以这个不能作用于一个普遍的价值。
2中医传承
中医传承有三个层次，最高层次是思辨能力，经验方是低层次的。
中医的传承有三个层次：
最高层次是思辨能力。有这个能力就能驾驭一切。这是最高的。
第二就是学术思想，学术思想往往是对哪一个方面、哪个重要问题，他有创见。
第三个层次，就是经验方，什么是经验方？我拿这个病，对应你这个方了，什么理论什么辨证没有,没有升华到理论的层次，经验方重要吗？重要，但是是低层次的。
所以中医是教人以思辨的能力，是授人以渔。经方，收集了很多有效的方子，这些方子是经验方水平，没有理论体系，因为那个时候没有辨证体系，医经是讲理论，经方是讲治疗的，医经和经方是相互分离的，理论和实践是脱节的。
张仲景辨证论证体系是经方与医经水乳交融，是理论与实践结合紧密、结合临床辨证体系。经方里讲，睡眠不好我可以煮米汤，什么症状没有讲，那是经验方水平，所以中医这么多方法，什么老三论、新三论，什么大数据、云计算、循证医学，这里面有很大的差别。但中医怎么去治病？怎么去临床？核心是辨证论治，众说纷纭怎么办？只能是溯本求源、平脉辨证。
3“本”在于经典、“源”在于临床
临床疗效直接决定了中医的生死存亡，辨证论证水平不高疗效就不高，疗效不高收入就不高。经济上不去，你这有能力的人都跑了，人才流失、阵地萎缩，谁找你看病？就越来越被边缘化。
根据这个情况我们提出了“溯本求源、平脉辨证”，本在何处？源在何方？本在于经典、源在于临床，学经典、做临床是个正确的道路。所以我们好好学经典，张仲景创立了辨证论证体系的“大厦”，我就要悟透张仲景是如何创立这个体系的，他是把外感、内伤、百病都融合在一起，所以叫《伤寒杂病论》，伤寒可以是外感病，这一大类。杂病包括了内伤百病。把外感内伤所有百病都捆在一起，无疑是一大堆乱麻，他要想从里面提取一个指导全局、一个辨证论证体系的规律，那么容易吗？难于登天。
仲景怎么办？他采取了三项措施。
第一，分类。
科学者分科之学，可以根据事物的性质不同不断地分。 有人说中医没有分科，瞎说，不懂中医。所谓科学者分科之学，中医依照《内经》的理论，首先将百病分为阴阳两大类。比如说阳病十八、阴病十八，五脏各十八，合为九十病。第二是层次的分类，把阴阳两大类，阳分为三，阴也分为三，所以就出现了伤寒的六病。分六病完了吗？还有阴阳的运动变化、兴衰进退，于是他又进一步进行第三个分类，分为太阳风寒、太阳热病，完了吗？没有，再进行第四次分类------张仲景没有说完呢，还有好多没有讲，只是举例而已，告诉你如何思辨。他这个理论体系，并不是把条文写出来，而是让你通过每一个病去体会的。所以从一定角度来讲，伤寒论是通过很多不同变化的类型展现这个疾病运动变化的规律，加以定论为太阴病、太阳伤寒等等，逐渐一步一步往下分，越分越细。有完没完？分到什么时候算？分到每一个人具体时间的变化、空间的变化，也就是每一位病人具体的时空变化，分类分到个体才完。那这个病非常具体了。
第二是分了干什么。
分类的目的是什么？分类的目的是确定证，证是辨证论治体系的核心，分了那么多干吗？寻找什么？是最后确定证。证确定了，法依证立，方由法出。我们要知道中医中这个病叫什么、西医中叫什么，这固然好，如果这个病人来了，没有经过西医检查，中医也不知道叫什么名，中西医的名字我们对不起来，有些是病因，是一个症状，有的是头疼、呕吐、下痢、乏力，而且大家交流也不是那么顺畅，完了各自给这些证取个病名。中医的病名是很不规范和统一的，下痢就是一个病名，里面症状很多，一个症状做一个病名。 如果我要不知道中医叫什么病名，西医叫什么病名，中医能治吗？照样治，我们治的是证。比如说很多病，不管什么外用内服，都有一个证型——脾虚，这诊断什么不知道，但我知道他脾虚，就可以治。
但是我看病，还是非常重视西医。
第一，它可以帮助我们认识疾病，比如说腹痛，我们中医只能摸到这样，但究竟什么原因疼，我们不知道。西医对我们帮助认识疾病有好处。
第二，对疾病的发展趋势、判断对我们有用，非常有价值。
第三，对疗效的判断有价值。
当然中西医结合是个大文章，不是几句话说得清楚。但是我不受西医诊断的影响，真正我开药不管这些，脾虚我照样是一个汤。逍遥散能够治肿瘤，很多人不相信，但是针对这个症状，脾虚就可以开。好像很平淡的方子就能拿来治肿瘤，可以治，化腐朽为神奇。这就是中医的神奇！
所以从这个角度讲，以证为核心驾驭百病。所有的病不管西医叫什么、中医叫什么，我是辨证。辨证之后我就可以驾驭百病，因而我们可以说“百病医也”。关键是证，什么叫证？我当过老师，也教过中医，讲中医的病，在疾病在发展过程中某一阶段病理综合叫做证，对吗？对，但是模模糊糊讲得不清楚。
我们讲证含四个要素：
第一，什么性质。
第二，什么部位，热在哪里？ 在心、肺、肝，哪里这个病位要明确。
第三是程度，
第四是病势，
这四个可以合起来叫定性、定位、定量、定势。这四个要素才能形成一个完整的证。我们辨证论治的核心是这个证，抓住了证就可以驾驭百病。其重要性不言而喻。
第三，脉诊。
张仲景把脉诊引入平脉辨证思辨体系中，形成了“以脉定证”。证怎么来的，在望闻问切中，我加以分析确定了证。望闻问切对吗？对。但是在辨证论证过程中各占25%，大家分摊，重要性一样吗？不一样。我退休后还在门诊，有一些病人回来找我，从他们的形体、气力都可以看出一些变化，很多慢性病，比如说血糖高没症状，望闻问切你能望出来？望不出来。望闻问切，“切”在诊断中占50—90%， 在望闻问切的基础上，以脉诊来定证。这思想从哪儿来的？张仲景那儿来的。张仲景的辨证论证，后人把它总结为辨证论治，实质是平脉证和辨脉证，先讲脉的问题，每一篇的第一个字是“辨”。中医为什么要辨？辨什么？辨的依据、目的是什么？都要深入考虑，辨太阳病，脉证并治，都是相通的，像类似的临床表现，根据病能治吗？治不了。我告诉你这叫太阳病，你开个方，开什么？你开不了。还必须进而确定它的证。证，上面是什么？是脉。脉证并治，以脉定证。为什么不是舌证并治，唯独写了“脉证并治”？可见脉的重要性。像在以脉来定证，在“伤寒论”中比比皆是。《伤寒论》第四条云：“伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若烦燥，脉数急者，为传也。”数急为热盛，故传也。《内经》“热不为汗衰，脉尚燥数者死。”。所以温病只要有瘀血的存在都要通。所以掌握一种脉我就可以驾驭一类的病。
中医判断疾病是否好转，很重要的一点就是脉。所以中医采取辨证体系，因而形成了平脉辨证这样一座巍峨大厦，指导我们临床。所以我们这个题目就叫“平脉辨证”。这就是为什么要提出溯本求源、平脉辨证的问题。
谢谢大家！
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