揭秘福尔摩斯案件十二：左乳肿物
我们描述「案情」，请你负责「侦破」。
图像千差万别，你有火眼金睛；
病情错综复杂，你有深思熟虑。
读懂每一张切片背后的故事，
看清每一个细胞隐藏的真相，
病理界的福尔摩斯就是你。
「案情」回顾
描述信息
患者，女性，34岁
主诉：自觉左乳肿块2周；
现病史：患者2周前自觉发现左乳肿物，大小约2cm，活动度欠佳；无压痛，无局部皮肤破溃红肿，无乳头溢液。
乳腺X线摄影:左乳内下肿块，拟 BI-RADS 4C 类；
乳腺术前评估MRI增强：左乳内上象限肿块，拟 BI-RADS 5 类；
乳腺三维彩色超声及其引流区淋巴结、锁骨上淋巴结+定位：左侧乳腺11点钟腺体边缘实质性团块，拟BI－RADS-US 4C类；
乳腺肿块超声造影：左侧乳腺11点钟腺体边缘实质性团块：拟BI－RADS-US 4C类。
镜下所见
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免疫组化
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案件发布时，小衡提供了六个考虑诊断选项，共有452位老师参加投票，投票结果如下：
1、浸润性小叶癌（191票，占31%）
2、小叶原位癌（26票，占4%）
3、浸润性导管癌（261票，占43%）
4、导管原位癌（75票，占12%）
5、不典型导管上皮增生（41票，占7%）
6、不典型小叶增生（ALH）（16票，占3%）
说明：选项百分比结果采用四舍五入计算，存在一定误差。
谜底揭晓及讨论
其余免疫组织化学结果
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最终诊断
浸润性多形性小叶癌伴多形性小叶原位癌;局灶不典型导管上皮增生(ADH)。
免疫组化结果汇总
讨 论
上海瑞金医院
主治医师 硕士
笪倩
该病例提供给我们的是一个34岁女性左乳肿块病例。低倍镜下大部分区域肿瘤细胞呈浸润性生长，弥漫分布，实质与间质混杂；细胞黏附性较差，部分细胞呈列兵状排列；高倍镜下细胞异型性较大，多形性明显，细胞核大，核仁明显，部分呈印戒样，核分裂罕见。小部分区域肿瘤细胞成腺泡状分布，细胞大小一致，黏附性差，细胞多形性，胞质丰富。另见单个导管内肿瘤细胞成筛状，局限于导管内，细胞较一致，细胞间黏附性较强，胞质丰富。
基于镜下形态学及免疫组化结果，我们做出以下诊断：浸润性多形性小叶癌（ILC）伴多形性小叶原位癌（DLIS）；局灶不典型导管上皮增生(ADH)。以下就两类不同病变分别阐述其诊断要点：
乳腺浸润性小叶癌
(Invasive lobular carcinoma，ILC)
乳腺浸润性小叶癌 (Invasive lobular carcinoma，ILC)仅次于浸润性导管癌 (Invasive ductal carcinoma，IDC)，是乳腺浸润性癌中第二常见类型，由 Foote 和 Stewant 于1941年首次提出，具有独立的临床病理特征和特殊的基因表型，文献报道，ILC占浸润性乳腺癌5%~15%。
小叶性肿瘤临床特征
1．多灶性，多中心性
2．双侧乳腺发病率高
3．临床及影像学表现较隐匿
4．转移方式与浸润性导管癌不同
镜下所见
ILC一般表现为缺乏黏附性的小细胞增生，散在分布于胶原化的间质中，细胞常单个或单行条索状浸润，呈列兵样排列。ILC传统分类的结构亚型（经典型）包括：腺泡型、实性型、小管小叶型、小梁状；特殊亚型细胞学形态可以出现包括印戒细胞样、浆细胞样、肌样、组织细胞样和多形性改变；经典型与上述一种或多种类型同时存在时则为混合型。ILC的组织学分级方法与浸润性导管癌相同，采用 Elston 和 Ellis 标准，通过评估小管形成、核级别和核分裂活性综合评分。ILC可以伴发小叶原位癌、导管原位癌或者浸润性导管癌。
1．腺泡型ILC：细胞学特征同经典型小叶癌；球形/圆形细胞团>20个细胞，由薄层纤维间质分割，似小叶原位癌，经常ER阳性。
2．实性型ILC：肿瘤细胞弥漫成片，与淋巴瘤相似；肿瘤细胞核常伴有高级别核特征，间质稀少。
3．小管小叶型ILC：总体上呈现经典型ILC的细胞学和结构特征，包括单行线状和靶环状结构，但又出现类似小管癌的小管结构；E-cadherin阳性归到导管癌，E-cadherin阴性称为小叶癌。
4．多形性ILC，生长方式同经典型小叶癌；细胞黏附性差，弥漫散在分布于胶原化的间质中，局部区域呈单列兵样排列，有的围绕残留腺管呈线盘样分布；癌细胞较大，胞质丰富，可见胞质内空泡，核多形性和异型性明显，细胞核可见偏位，如同印戒样细胞，核染色质粗，核仁明显，核分裂象可见；除散在分布的细胞外，还可见呈巢状分布的细胞。近年对多形性ILC有了更多的认识，多形性ILC是一种细胞形态学上具有一定的导管癌细胞的特征 (细胞大，多形性及异型性明显，核级别高等)、浸润方式具有典型浸润性小叶癌的模式(散布，列兵样浸润等)。
5．大汗腺/组织细胞样型ILC：细胞质丰富呈嗜酸性颗粒状，可见胞质内空泡及空泡内嗜酸性小红球， 核呈泡状，核仁明显，1个或多个，这些大汗腺样细胞CK5/6呈强阳性。
免疫组化标记
1．E-cadherin，是钙依赖、上皮特异的细胞之间的黏附分子，其表达降低或丧失与肿瘤的去分化和转移潜能增加相关；其细胞内段与连环蛋白形成复合体，对细胞间的稳定黏附起着至关重要的作用，这种复合体的形成也是发育成熟的正常上皮细胞的特征之一。
IDC因为没有E-cadherin基因突变而保持有E-cadherin细胞膜的表达；ILC中E-cadherin基因的变异和杂合缺失发生率很高，随后产生蛋白表达的丧失或位置异常， 在80%以上的ILC中，E-cadherin完全缺失；（在30%一60%的IDC中， E-cadherin的表达有所降低，E-cadherin完全缺失者仅占7.2%）。
16%的经典型ILC E-cadherin阳性（可以膜阳性，可以弥漫阳性，也可以局灶阳性），而多形性ILC可有20%阳性率。通常我们将具有ILC形态、免疫组织化学E-cadherin阳性的病例称为「具有浸润性小叶癌特征的浸润性导管癌」，但研究显示，部分「具有浸润性小叶癌特征的浸润性导管癌」虽表达E-cadherin，但E-cadherin并无生物学功能，因此近来不少学者认为，诊断ILC仍应以形态学为主，只要临床特征及组织形态学符合典型的ILC，免疫组织化学染色E-cadherin即使阳性，也不能诊断IDC，而要诊断E-cadherin阳性的ILC。
小叶癌E-cadherin染色模式异常可有以下表现形式：
染色完全消失
部分、断续，有时串珠状的细胞膜染色
完整的细胞膜染色，但强度显著减弱
细胞浆染色（点状，核旁高尔基区着色）
强的细胞膜染色
2．P120，连环蛋白家族成员，正常情况下位于胞质和细胞内表面的连接处，将E-cadherin连接到肌动蛋白细胞骨架上，能够调节钙黏蛋白更新、代谢，在细胞的黏附运动中起重要作用，与细胞迁移、侵袭等有重要关系。胞质内有一个小的P120池，用以维持P120与E-cadherin的平衡。正常情况下P120和E-cadherin同时表达在细胞膜；当E-cadherin缺乏时，胞质内P120池增加，转为胞浆表达。在88%的小叶性肿瘤中，P120呈现胞浆表达，且与E-cadherin的表达缺失伴随出现。这种改变在小叶性肿瘤的早期就已发生，并且一直伴随小叶性肿瘤的进展过程，P120可能因此成为致瘤因素的一个重要参与者。
因此，E-cadherin表达缺失合并P120胞浆表达是ILC不同于IDC的表达模式，联合检测E-cadherin和P120有助于识别ILC。
3．β-catenin，正常情况下E-cadherin细胞内段与β-catenin形成复合体，保证细胞间的稳定黏附，两者都表达于细胞膜。在ILC中，E-cadherin表达缺失导致复合体不能形成，因此β-catenin也从细胞膜内段丢失，蛋白表达下降或缺失。因此联合检测联合检测E-cadherin和β-catenin亦有助于识别ILC。
4．ILC有较高的GCDFP-15表达率(76.5%)，尤其是多形性小叶癌有较强的GCDFP-15表达 。因此，有学者认为多形性小叶癌可能是乳腺大汗腺癌的一个亚型。我们认为ILC的GCDFP-15高表达对鉴别诊断具有重要意义，因为有时ILC从形态上与炎症、淋巴瘤 、肉瘤和分化差的癌难以鉴别，尤其是转移性病灶。研究显示GCDFP-15是小叶癌非常实用的鉴别诊断抗体。
5．有文献报道CK8对小叶癌与导管癌的鉴别有一定的作用，两者的胞质着色模式不同:小叶癌呈指环样的核周胞质颗粒状色，似盛着小球的袋子；而导管癌呈胞质周缘着色。
分子遗传学
ILC可能会发生以下遗传学改变：
1．E-cadherin基因（CDH1）突变：引起失黏附的重要原因，影响癌细胞的浸润和转移，浸润性癌的重要预后因素。
2．ER/GATA3/FOXA1网：调节ER表达的重要通路，FOXA1被认为是影响浸润性小叶癌预后重要因素之一。
3．PTEN/P13K/AKT通路：影响细胞的生长、增殖、分化、凋亡，出现PTEN突变，P13K激活，AKT磷酸化增加则预后差，是潜在的治疗靶点。
治疗与预后
ILC肿瘤常稍大于IDC，长期临床预后中小叶癌并不比导管癌差，甚至有一些研究表明ILC预后优于IDC。ILC可发生骨、肺、脑、卵巢转移等，以骨转移较为多见。
ALH/ADH和DLIS/DCIS
ADH(不典型性导管上皮增生)，是一种以分布均匀的单形细胞增生为特征的肿瘤性导管内病变，可以进展为IDC。其显著特征为增生细胞呈单一性，分布均匀，细胞核呈圆形或卵圆形，细胞生长可成微乳头、从状、叶状、实性或筛状，细胞形态与低级别DCIS（导管原位癌）相一致；ADH与低级别DCIS的诊断标准目前量化的诊断标准为：累及两个及以上导管或者病变累及直径≥2mm，则诊断为低级别DCIS；若细胞形态达到高级别时，则直接诊断高级别DCIS。
ALH（不典型小叶增生）和DLIS（小叶原位癌），其细胞形态学表现包括细胞小而一致，圆形、无黏附性，且核质比较高。若终末导管小叶单位中受累的腺泡数量＜50%，且肿瘤细胞未完全充满管腔时，则诊断为ALH；若受累的终末导管小叶单位中50%以上腺泡完全充满肿瘤细胞且使得腺泡膨胀扩大，或者Paget样累及终末导管，则诊断为DLIS。
小 陷 阱
并非所有浸润性小叶癌都缺乏E-cadherin表达，也并非所有浸润性导管癌都表现出正常的E-cadherin表达模式。因此，用缺乏E-cadherin表达作为浸润性小叶癌诊断的「金标准」是不合理的。