血液透析患者心衰，沙库巴曲缬沙坦能用吗？

透析患者心衰困局

终末期肾病患者的心衰发生率高达 65%-70%，原因多与水钠潴留，高血压及尿毒症心肌病有关。

对这部分人群，透析可以一定程度是清除多余水分和毒素，缓解心衰症状，但对部分进入透析阶段时左室射血分数已明显减低的患者，即使干体重已达标，患者还是会出现心衰急性发作，增加再住院与死亡风险。

沙库巴曲缬沙坦

对于沙库巴曲缬沙坦钠片，我们并不陌生，最开始从心内科医生那里了解到它的时候它还叫 LCZ696。

沙库巴曲缬沙坦是一种血管紧张素受体（ARB）-脑啡肽酶（NEP）的双效抑制剂，由 ARB 缬沙坦和 NEP 抑制剂前体沙库巴曲两个分子 1：1 结合，前者可阻断 RAAS 中的血管紧张素 II 受体，后者的代谢产物可抑制 NEP 作用，发挥舒张血管、预防和逆转心血管重构和尿钠排泄等作用，2017 年该药在中国一路绿灯上市，号称心衰治疗领域的里程碑式药物。

关于沙库巴曲缬沙坦 PARADIGM-HF 研究、Transition 研究、Pioneer-HF 研究等等也确实证实了该药在心衰领域独领风骚的地位。

该药在 CKD 合并心衰患者的研究有限，而且在说明书中也明确表示该药没有在终末期肾病患者中的使用经验，不建议此类患者使用本品。

但是从机制上讲：RAAS 抑制剂扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，而沙库巴曲缬沙坦扩张入球小动脉与出球小动脉的作用相对平衡，对肾小球灌注量较小，因此对肌酐的影响较小。而血清钾升高的问题，研究也证实，与 ACEI 相比，沙库巴曲缬沙坦治疗发生高钾血症的概率明显更低。

他山之石

2015 年（日本）一项研究显示沙库巴曲缬沙坦可以安全地降低高血压伴肾功能不全（eGFR,15-60 ml/min/1.73m 2）患者的血压，且肾功能没有下降。

2018 年（英国）研究表明，沙库巴曲缬沙坦钠片对肾功能和蛋白尿的有益作用与厄贝沙坦相似，但对 CKD 患者 eGFR,20-60 ml/min/1.73m 2）有额外降低血压和心脏生物标志物（如肌钙蛋白 I 和 NT-proBNP）的获益。

2019 KDIGO 会议共识认可沙库巴曲缬沙坦为治疗射血分数下降的心衰（HFrEF）合并 CKD 的基石药物。

2020（韩国）一项纳入了 501 例透析患者（包括血液透析和腹膜透析）研究结果也显示 ARNI 可以安全的降低 ESRD 合并透析患者的 hsTnT 和 sST2 的水平，提升 LVEF。

病例分享

我中心于 2018 年初始尝试使用沙库巴曲缬沙坦钠片。

第 1 例应用患者基本信息：女，76 岁，维持性血液透析 1 年时间，1 年内住院次数 3 次，均因胸闷、呼吸困难等心衰症状入院。经与患者家属充分沟通并签署知情同意书，加用沙库巴曲缬沙坦钠片，起始方案为 25 mg po bid，1 月后加至 50 mg po bid，现稳定在 100 mg po bid。

用药期间严密检测血压、血肌酐、血钾（透析次日）变化，患者未出现低血压、高钾血症，每 3 个月评估一次心脏超声（均为透析次日，由同一超声医师操作）。1 年后患者左室射血分数由 30% 提高至 47%。

对常规治疗方案不佳情况的血液透析心力衰竭患者，尝试性加用沙库巴曲缬沙坦钠片，在我院几例患者的临床实践中未出现严重的药物相关不良反应，左室射血分数均有不同程度提高，患者心力衰竭主观临床感受减轻，因心衰再住院次数减低。仅有 1 例患者因血压偏低，长期维持性应用低剂量（50 mg po bid）治疗。

但由于目前缺乏大规模临床试验数据支持，在对透析患者合并心力衰竭患者使用 ARNI 类药物时仍应慎重，需密切监测血压、血钾等指标变化。

目前作为唯一临床应用的 ARNI 类药物，肾内科医师处方沙库巴曲缬沙坦钠片必须正视可能存在的超说明书用药问题，用药前充分尊重患者及家属的知情同意权，我们也期待着有更多的询证医学证据的出现。

策划 | 静姝