周末分享：金匮要略方解与释义（10）中风历节病脉并治第五●历节篇

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金匮要略方解与释义（10）

中风历节病脉并治第五●历节篇

王东海

【原文】寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。

【注释】寸口三部脉沉而弱，沉主骨，弱主筋，知其筋骨虚弱。然肝主筋，肾主骨，筋骨虚弱源于肝肾虚弱，所以肝肾虚弱为病历节之因素。或更汗出而入水中。汗为心液，汗出则表气虚而心气亦虚。水之气寒，心为火脏，水能克火，况心气已虚，更易受邪。心主血液循环，寒湿內浸于心，若随血循行流于关节，则为历节；若不随血液循行而著于心脏，则成风湿性心脏病；流行于经络则为黄汗，总因孰处之虚而受邪，湿为土气，土色黄，湿郁化热而色黄也。

【原文】味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤肾，肾伤则痿，名曰枯。枯泄相搏，名曰断绝。营气不通，卫气不行，营卫俱微，三焦无所御，四维断绝，身体羸瘦，独足肿大，黄汗出，胫冷。假令发热，便为历节。病历节不可屈伸者，乌头汤主之。

【注释】上条脉沉而弱，知其筋骨虚弱。筋骨虚弱，由于肝肾不足，肝肾不足之因多端：有先天不足者；有素食肥甘，肌肉盛而筋骨虚；有食酸太过而伤筋，食咸太过而伤肾，但卷首次条言:“夫肝之病，补用酸”，此言酸则伤肝，岂不前后矛盾?不知用酸补者，补其不足也。此言伤者，服食太过也。《内经》谓:“久服增气”，物化之常”，诸证皆然。以肝为风木之脏，喜条达，恶抑郁，虚则补之以酸，木得补而条达。酸主收敛，若过于酸，则增气而抑郁，故言伤也。筋因过酸而缓纵乏力，故名泻也。咸为水味，肾为水脏，主骨，过咸则伤肾之正令，反累而伤肾，肾伤则骨无所主而痿弱，名曰枯，因失其濯泽而枯也，骨为一身之撑持，筋为一身之约束，如此则撑持者不能撑持，约束者不能约束，名曰断绝。肾主五液，肝藏血，血液虚则营中之流行不能通调，卫气不能独行，营卫之气俱虚，则三焦无所统御，四维无以秉气，则身体羸瘦。风寒湿之邪易入而独足肿大，乃寒湿凝滞也，或为黄汗，寒湿伤阳则胫冷，湿郁化热而为历节，病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之者，风、寒、湿合邪也。

【原文】乌头汤

麻黄、白芍、黄芪、甘草(炙)各三两、川乌五枚(呋咀，以蜜二升，煎取一升，即出乌头)。

上五味，咀嚼四味，以水三升，煮取一升，去滓，内蜜煎中，煎服七合，不知，尽服之。

【注释】乌头即母附子，辛热毒烈，发散之力最强，善开寒湿之凝滞，去风燥湿，内含麻性，凡风、寒、湿凝滞而未化热者，为要药。麻黄辛苦开通肌表，使邪从外出而解；黄芪甘温补气生血，补正即可胜邪，与麻黄、乌头有相得益彰之妙。甘草、芍药即芍药甘草汤，苦甘化阴，滋液柔筋为治三气为痺而未化热之良剂也，乌头毒烈，当去乌头取蜜煎入药。（呋咀：音fū jǔ，指将药用口咬碎成小块，利于熬药时药物有效成分析出）

【原文】诸肢节疼痛，身体虧羸，脚肿如脱，头眩短气，嗢嗢欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

【注释】诸肢节疼痛，风寒湿病于上下手足各处也，身体虧羸、全身虚弱之状，脚肿如脱，三气壅滞肿大而痛不能行动也；头眩短气者，头为清阳之位，风寒湿上干伤其阳也；嗢嗢（嗢嗢：音wà wà，反胃欲呕的声音）欲吐者，寒上犯于胃也。主以桂枝芍药知母者，温阳燥湿散寒也。

【原文】桂枝芍药知母汤

桂枝四两、白芍三两、甘草二两、麻黃二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风二两、附子二枚(炮)。

上九味，以水七升，煮取二升，温服七合，日三服。

【注释】此方即桂枝汤倍桂枝一两、生姜二两，加麻黄、白术、知母、防风、附子。桂枝汤治风中于卫以致自汗表虚之方；此身体虧羸，由三气欠羁，其人内而脏腑外而营卫皆虚，故倍桂枝以温经行阳，寒湿犯胃而欲吐，倍生姜之辛甘多岐而善散，以散寒制肝，散饮而和胃止吐；原方之大枣虽补脾胃，因其纯甘、质柔而凝滞，恐其助湿壅气，故去之而易白术以补脾而行内外之湿；防风辛甘而温，《神农本草经》谓其主大风，能去风胜湿，凡风湿自外来，无论在上中下内外皆主之，同麻黄使近表之邪从外而解。寒湿久羁，多伤阳气，或素秉阳微，见证皆属阳气大伤，不壮其阳，则寒湿终难自已，故以炮附二枚以壮阳而化寒湿。在风寒湿三气为病，风为阳邪，易于化热，其热多为寒湿所郁，若纯用辛燥温热之品，与风邪所化之郁热不合，故以知母之苦以燥湿、寒以清热，与寒湿同气相求，领诸温热辛燥之品以入病所，先诱之而后攻之，经谓:“治寒以热，凉而行之”也。

【原文】趺阳脉浮而滑，滑则谷气实，浮则汗自出。

【注释】趺阳穴，在足跗内外踝骨之界，亦名冲阳，属胃脉穴，此可作右关脉。浮为风邪，滑为水谷之湿内蕴，此内湿而招外风。胃为水谷之海，主润宗筋，胃中湿热内蕴，与外风相合，历节之因本于此也。

【原文】少阴脉浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。

盛人脉涩小、短气、自汗出，历节疼痛不可屈伸，此皆饮酒汗出当风所致。

【注释】少阴，《医宗金鉴》作手少阴心，《内经》谓“尺脉涩曰痺”，以关前为阳，关后为阴，阳主气而阴主血也。尺涩者，乃寒湿凝滞而气血不行而为痺也。此言历节之因：有汗出入水；有服食酸咸太过而肝肾伤；有湿邪内蕴而合外邪；有秉赋气血虚弱之不同。

盛人乃体胖之人，脉涩小、短气、自汗出，以盛人气血不虚，则邪难犯，但因饮酒，酒性慓悍，入胃即达于经络，酒味辛性热，饮后易于汗出，汗出则皮毛开豁，酒后则血液流行较平时快速，风邪直入而堵遏，盛人体胖、多湿，湿多则阳微，湿滞清阳则短气，卫阳微而自汗也。