周末分享：金匮要略释义与方解（24）痰饮咳嗽病脉并治第十三·中

版权所有，可转载不可剽窃！

金匮要略释义与方解（24）

痰饮咳嗽病脉并治第十三·中

王东海

【原文】水在心，心下坚，筑筑短气，恶水不欲饮；水在肺，吐涎沫，欲饮水；水在脾，少气身重；水在肝，胁下支满，嚏而痛；水在肾，脐下悸。

【注释】五脏为阴，水属阴邪，相因而易合。筑筑者，形容水之动荡也，水停心下，雍遏气机，则呼吸不得自如而短气。肺主布散精微，水在肺，则肺之降令不行，则津液不得顺流而下，聚胃而唾诞沫，唾则胃液伤而欲饮水。水在脾则健运停滞，则少气而水湿不行而身重也。水在肝，则气化不行，水停其处而偏满也，喷嚏触动其水而痛也；水在肾，则脐下悸，肾位处脊椎前，即脐下而悸也。

【原文】支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。

【注释】原按：胸满之“胸”字，当是“腹”字，胸满无用承气之理。支饮腹满用小承气，属时令湿热之暴邪凝滞肺胃之气机，则聚而为饮，有便闭腹胀，脉证俱实者。

【原文】厚朴大黄汤方

厚朴一尺、大黄六两、枳实四枚。

上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。

【方解】厚朴大黄汤即小承气汤也。

【原文】心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之。

【注释】痰饮停于心下，但胸胁支满，未成痞硬满痛之实邪，心胸为清阳之位，饮为阴邪，多因人之心胸阳气素虚，气滞不行而化饮，饮复伤阳，则清阳之府而为浊阴相干，则胸胁支满也；目眩者，饮阻于胸，则清阳不升、浊阴不降而目眩也，苓桂术甘汤温阳而化饮也。

【原文】苓桂术甘汤

茯苓四两、桂枝三两、白术二两、甘草二两。

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。

【方解】伤寒若吐若下后，则损其心胸之阳，虚其中土之气。心阳损则肾阴上干而心下逆满，中土虚而为风木所乘，故气上冲胸、起则头眩而身为振振摇也。故以茯苓桂枝助心阳、保心气，使离照当空而阴霾自退，白术合桂苓行阳化气、健脾行水，甘草之和合，上行下达，药虽四味，用意深远。

【原文】腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒葶黄丸主之。

【注释】水邪为病，多因时令之邪与人体之虚而为病，其化寒化热，变化多端，当据证而处治，视于上、中、下而立治法。上条因人心胸之阳气素虚，水气渐停。此因时令湿热内蕴或过饮，则湿热滞其气机而小便不利，水蓄肠间，不能外渗，邪水雍塞则腹满，湿滞则正液不潮而口渴，去其饮则腹满减而口舌自滋也，以己椒葶黄丸开泻水邪从二便出也。

【原文】防己椒目葶苈大黄丸方

防己 、椒目、葶苈、大黄各一两。

上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服。口中有津液，渴者，加芒硝半两。

【方解】防己辛苦大寒，辛苦开通血分湿以行水；葶苈苦寒，下降而泻水；椒目辛苦而温，其色黑能通水道，然肠有大、小之别，以椒苈以行水道，大黄以利谷道，防己行十二经达表通里，使水邪内外前后分消也。

【原文】脉沉而弦者，悬饮内痛。

【注释】《内经》云：饮后水流在胁下，咳吐引痛，谓之悬饮。悬饮者，水停胁下如悬挂也；脉沉者，沉主里，弦乃劲急之象，沉弦皆阴脉，水为阴物，深结于里，不得阳气之化，阻塞气机而痛也。

【原文】病悬饮者，十枣汤主之。

【注释】此承上条而出其治法也。悬饮深结胁下膈膜，已成窠囊，非寻常淡渗之药可治，故以甘遂、大戟、芫花毒而至峻之品，与水同气相求，直入水邪所结之处，味大苦而能泻以破水邪所结之巢穴，则水得而下也。然三药猛烈，非壮实者慎用。

【原文】十枣汤方

芫花（熬）、大戟、甘遂各等分、大枣（十枚肥者）。

上三味等分各捣筛为散，煮肥枣十枚，取八合，去渣内药末。强人服一钱匙，赢人服半钱，温覆之，平旦服。若下少，病不除者。明日更服半钱，得快利。糜粥自养。

【方解】方名十枣者取肥枣十枚，攻邪必先顾正之义。此太阳病而挟内饮之证，表里相因，邪热附饮而互结，非太阳邪热犯腑之蓄水可比，此水邪深结于胸胁，横塞上下升降之路。三焦失其决渎，而小便不利，水无由去，上逆而为干呕；水热内蒸则汗出；清气不升则头痛。此水邪深结之实证，非寻常淡渗之可治。故以大戟大苦大寒，甘遂苦寒，苦从火化以燥湿，寒从水化以泻热，二药浸汁色黑，得水之体象，与水同气相求；芫花苦温，三药之功用相近而皆至毒，故能直入水热所结之处，决其渎而大下之。然毒药攻邪，必伤正气，恐下后邪去而正气亦随之大虚。故以纯甘冲和之肥枣十枚而为节制，以保胃气。三药取末，十枣独煎，以汤者熟成而先行，末者后发以去邪也。

【原文】病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。

【注释】饮水流行归于四肢，泛溢皮肤，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。溢者如盆盛水，过满而上涨，或四散状为溢。水邪泛溢皮肤或四肢之间，从外解而易去，但人体有阴阳之不同，所以化寒化热各异，审其脉证，属热者，治以大青龙汤；属寒者，以小青龙汤。

【原文】大青龙汤方

麻黄六两（去节）、桂枝二两、甘草二两（炙）、杏仁四十枚（去皮尖）、石膏如鸡子大、生姜三两、大枣十二枚（擘）。

上七味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫，内诸药煮取三升，温服一升，微似有汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗出，停后服。

【方解】大青龙汤即麻黄汤加麻黄三两，另加石膏、生姜、大枣也。大青龙证即麻黄证另加热势郁蒸烦躁不宁。盖中风伤寒营卫单病者轻，风寒同病者重。以风为阳邪，易于化热则肌表疏而汗出，汗出则风热从汗而泄则热轻；寒为阴邪，寒主收引，阴主闭阖，则肌表固密而不汗。若风寒同病，则风热为寒邪所闭郁，风热无由宣泄则邪热郁蒸而烦躁。如此之证，若纯以麻黄汤汗之，随即身热如焚而莫救。石膏为解肌清热之圣药，又恐石膏之寒有碍麻黄发汗之力，故于麻黄汤中倍麻黄三两共前成六两而能胜任，然此邪热虽盛，在表而不在里，石膏之寒，服后必殃及无病之脾胃，故加姜枣辛甘而温，内保脾胃不为石膏之寒所伤，外行营卫以助麻膏共同发汗，使为寒为热之邪从汗出而解，汗后而正气亦复，此制方之神乎！

【原文】小青龙汤

麻黄三两（去节）、白芍三两、五味子半升、干姜三两、甘草三两（炙）、半夏半升（洗）、桂枝三两、细辛三两。

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升去上沫，内诸药，煮取三升，温服一升。若微利去麻黄加茯苓三两，若渴去半夏加括蒌根三两，若噎去麻黄加炮附子一枚，若小便不利，小腹满，去麻黄加茯苓四两，若喘去麻黄加杏仁半升。

【方解】“伤寒表不解”五字为此证之由，盖形寒伤肺而失其肺气清肃下行之令，不能下输膀胱以化气，而水停于心下。在水之为病，见证各殊。肺气失降则胃气自不下行，而上逆为呕为咳。噎者，寒饮上逆也，去麻黄之走表加附子以温阳而化饮。喘者，水阻于中，则胸中之阳气失治也，去麻黄之升发加杏仁以降气而平喘。小便不利，小腹满者，水著于膀胱也，去麻黄加茯苓以渗利也。如上种种，皆为水气之故，而水气又为表不解而来，故用麻黄以开发肺寒，以达皮毛为君；干姜大辛大热，温中而散肺寒，桂枝辛温以宣胸中之阳，外助麻黄以解表，内温三焦以化气。然太阳由形寒伤肺而水不行，饮为阴邪，故以色黑味辛中空一茎直上之细辛，直入于阴以推荡寒之水气，同麻而出表。半夏散饮和胃降逆。然诸药皆辛温大散，恐邪虽解而津液亦伤，故加白芍以化阴，五味以收敛，然后刚柔相济，开阖得宜，则邪去正亦复，肺气之开合自如也。

【原文】肺饮不弦，但苦喘短气。

【注释】师言:饮家脉弦。指水邪深结、聚而不散之证。以饮为阴邪，如深渊之水，阴气逼人，其脉当弦。若溢饮、肺饮，其饮散而未聚，结而未深，则脉不弦。但水邪在肺，壅遏肺气，伤及心胸之阳，则呼吸道失利而苦喘短气也。

【原文】支饮亦喘不得卧，加短气，其脉平也。

【注释】肺饮，饮邪袭肺也；支饮留于肺下，其饮尚微，所结不深，阻碍肺气之下降，故喘不得卧，加短气，但支饮除阻碍肺气下降外，余无他害，故脉平也。

【原文】支饮不得息，葶苈大枣汤主之。

【注释】支饮壅塞肺气之下降，气不降转而上逆，一呼一吸，谓之一息。息者，呼吸之间也，谓呼吸之间急促，乃饮邪壅塞所致，以葶苈大枣汤之苦降，降气而逐饮也。

【原文】葶苈大枣汤方

葶苈(熬令色黄，捣丸如弹子大)、大枣十二枚。

上先以水三升，煮枣取二升，去滓，内葶苈煮一升，顿服。

【方解】葶苈、大枣二味为剂而名者，以泻邪热之实，攻不可缓，顾正之虚，相辅而行。葶苈味辛、大苦而性大寒，苦为火味以燥湿，寒为水性以清热，辛以散结，辛苦能开痰热、降气平喘，为下水之峻药，故佐以大枣之甘平相辅而行，以保脾胃也。

【原文】膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

【注释】胸膈间支饮，阻塞肺气，其人喘满，饮实其间则心下痞坚，心主颜面，水盛则心阳受负，则面呈黧黑也；其脉沉紧者，水邪结实之脉也，得之数十日，由时令湿浊之邪滞气而化饮；医吐下之未解者，盖饮在膈间，吐之则膈上之饮邪虽去，膈下之饮尚留，下之亦未捣其饮之巢穴而亦不愈而转伤正气，此正虚邪实之证，以木防己汤。木防己以泻水邪；石膏以清阳明之热；桂枝以宣心阳而开胸痞；人参以补吐下后之虚，若邪少而虚多者即愈。邪实者，虽暂愈而三日后即发，复与不愈者，原由时久热邪与阳明燥热互结而成有形，非石膏以清无形之热可解，宜木防己去石膏加茯苓之渗利，芒硝之咸寒软坚而化有形之结。

【原文】木防己汤方

木防己三两、石膏十二枚（鸡子大）、桂枝二两、 人参四两。

上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。

【原文】木防已加茯苓芒硝汤方

木防已、桂枝各二两、人参、茯苓各四两、芒硝三合。

上四味，以水六升，煮取二升，去滓，内芒硝微煎，分温再服，微利则愈。

【方解】木防己味辛苦性寒，寒为水性，与水同气相求，辛苦能开通水湿之壅塞，其藤延蔓能入十二经，外而透表，内而行里；石膏能清肺胃无形之燥热；桂枝宣心胸之阳，凡饮邪留于膈，因人心胸之阳气先虚而后停；人参以补吐下后气液之虚，是方补泻合用，寒温同方，标本并治，若时令湿热久羁，与肠胃之燥热合化而成有形之燥结，服木防己汤；但去无形之热而不愈者，当于原方当去石膏之轻浮，加芒硝以软坚而化燥热以去有形而病可愈也。

本公众号历史消息查阅方法：