肩关节常见疾病，这些诊疗常规你掌握了吗？

肩袖损伤

肩关节软组织层次

第一层：浅层（三角肌、胸大肌）

第二层：深筋膜层（锁胸筋膜、肩关节后部筋膜）

第三层：肩袖

第四层：关节囊

肩袖–动态限制：

肩袖由4条肌肉及其肌腱组成，而肩袖撕裂最常见的是冈上肌腱撕裂。

周围结构–静态限制：

• 盂肱上韧带

• 盂肱中韧带

• 盂肱下韧带

这三条韧带保持肩关节的前向稳定。

关节唇形态类似“窝”，容纳肱骨头

盂肱关节囊

盂肱关节边界是关节囊的位置

病因：退变，撞击，外伤。

临床：40岁以上多见，撞击综合征患者的疼痛隐袭发作，没有肌腱撕裂也可造成疼痛。

肩袖损伤是肩关节MRI检查的最常见原因。

最易受伤部位：冈上肌腱附着于肱骨大节结处约1cm（缺血危险区）。

病理：水肿–出血–胶原变性–肌腱断裂–脂肪浸润（肌肉组织中）。

临床表现：

1、肩关节疼痛

疼痛以前方或外侧为主，活动时加重（尤其做过头动作）伴夜间痛。

2、肩关节活动受限：上举受限为主，主动受限被动不受限。

3、肌力下降

肩袖损伤分类：

1、部分撕裂

2、全层撕裂：Post分型

• 小型撕裂：小于1cm

• 中型撕裂：1～3cm

• 大型撕裂：3～5cm

• 巨大撕裂：大于5cm

四种主要的肩袖撕裂类型：

• 新月形撕裂

• U形撕裂

• L形和倒L形撕裂

• 巨大回缩性不可移动性撕裂

（1）新月形撕裂

• IS—冈下肌

• SS—冈上肌

（2）U形撕裂

• IS—冈下肌

• SS—冈上肌

（3）L形撕裂

• IS—冈下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖间隙

• SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带

（4）巨大回缩性不可移动性撕裂

• IS—冈下肌 Sub—肩胛下肌肌腱 RI—肩袖间隙

• SS—冈上肌 CHL—喙肱韧带

一

肩袖损伤查体

1、 冈上肌检查

落臂征（Drop arm sign)：检查者将患者肩关节外展至90度以上，嘱患者自行保持肩外展90～100度的位置，患肩无力坠落者为阳性。该试验对诊断冈上肌损伤具有高度的特异性，但阳性率不高，多见于冈上肌完全撕裂的病例。

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Jobe试验/倒罐头试验（Empty Can test），即肩关节水平位内收30度，冠状位外展80～90度，肩内旋、前臂旋前使拇指指尖向下，双侧同时抗阻力上抬。检查者于腕部施以向下的压力。患者感觉疼痛、无力者为阳性。

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“疼痛弧”即肩外展60度～120度时出现疼痛。因为在肩外展60度～120度时肩峰下间隙中肩峰与冈上肌腱最贴近。

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2、冈下肌、小圆肌（肩外旋肌力检查） 

0 °外展位外旋维持试验

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坠落征（drop sign）：患者取坐位，肩关节在肩胛骨平面外展90度，屈肘90度，检查者使肩关节达到最大程度的外旋，然后放松嘱患者自行保持该位置。阳性者为患者无力保持最大外旋，手从上方坠落，至肩内旋。提示冈下肌、小圆肌损伤。

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90°外展位外旋维持试验：检测外旋肌功能（冈下肌、小圆肌）。

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3、肩胛下肌（肩内旋肌力检查）

lift–off试验，患者将手背置于下背部，手心向后。然后嘱患者将手抬离背部，必要时可以适当给予阻力。阳性者为不能完成动作。阳性提示肩胛下肌损伤。

拿破仑试验（Napoleon test）：患者将手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘关节不要贴近身体。检查者将患者手向前拉，而嘱患者抗阻力做压腹部的动作。可能因姿势类似拿破仑的典型姿态而得名。两侧对比，阳性者力量减弱。阳性提示肩胛下肌损伤。

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内旋衰减征（the internal rotation lag sign， IRLS）：患者将手置于下背部，屈肘约90度，手心向后。检查者将患者的手和前臂向后拉离背部至最大肩内旋度数。 然后放松嘱患者自行保持该位置，患肩无力保持者为阳性。阳性者提示肩胛下肌受损。该试验对于肩胛下肌损伤尤其是部分损伤阳性率较高。

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二

MRI

MRI序列、斜冠状位、斜矢状位、轴位。

PS：肩袖撕裂90%都为冈上肌撕裂。

1、斜冠状位

• 定位：平行于冈上肌及肱骨

• 观察：肩袖

• 观察冈上肌腱的最佳位置

2、斜矢状位

• 定位：垂直于冈上肌/斜冠状位

• 观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、肩锁关节、喙肩韧带：再次观察肩袖。

• 观察肩峰形态的最佳位置

3、轴位

• 显示关节盂唇、盂肱韧带、关节软骨、肱二头肌长头肌腱、肩胛下肌、小圆肌。

• 观察关节盂唇及肱二头肌腱、肩胛下肌的最佳位置。

肩袖

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• 冈上肌腱损伤MRI表现：肌腱增厚、信号升高（所有脉冲序列）。

• 肌腱缺损，肌腱回缩；部分或贯穿全层的高信号。

• 全层撕裂的慢性患者可合并肌肉脂性萎缩。

肩峰撞击综合征

相关解剖––––“第二肩关节”

• 喙肩弓

• 肩峰下滑囊––––“关节腔”

• 肩袖

• 肱骨大结节

• 类似于“杵臼关节”

• 喙肩弓––––臼窝

• 肱骨大结节––––髁状突

• 肩峰下滑囊––––关节囊

• 正常：肱骨大结节与肩峰之间的间隙为7～14mm。

• 外展上举时喙肩弓与肩袖会有轻度接触（60°～120°）。

肩关节撞击综合征

• 原发性撞击征

• 继发性撞击征

• 喙突下撞击征

• 内在撞击征

1、原发性撞击征––––肩峰下撞击综合征

• 内因型：肩峰下间隙内结构增大、增多，包括肩袖增厚、钙盐沉积、肩峰下滑囊增厚。

• 外因型：外因导致肩峰下间隙变小或消失，如肩峰下骨刺形成、肩峰骨折或病理性肩峰、肩锁关节下表面骨赘突出、大结节骨赘形成。

2、继发性撞击征

• 盂肱关节不稳

• 肱骨头发生位移（特别是前向位移），肩袖与喙肩弓发生碰撞。

3、喙突下撞击征

• 喙突与肱骨头或小结节发生撞击

• 前屈90°内收肩关节或外展90°内旋肩关节

4、内在撞击征

肩关节外展上举、极度外旋时，肩袖与盂唇的后上部发生撞击。

肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome，SAIS）是指各种原因导致的肩峰下通道狭窄,当肩上举或外旋时,肩袖软组织结构被挤压在肩峰与肱骨头之间而受到反复的,微小的撞击和拉伸引起的一系列临床症状。

病 因

1、内在原因：

• 肩袖退变增厚、损伤

• 钙盐沉积

• 肩峰下滑囊增厚

2、外在原因

• 肩峰骨赘形成

• 肩锁关节下表面骨赘突出

外部因素–肩峰形态异常     

Bigliani等研究了140例尸体标本

冈上肌出口位：

• 一型为平坦型，17%

• 二型为弧型，43%

• 三型为钩型，39%，其中70%都存在肩袖损伤。

客观分类–肩峰角

• 定义：即肩峰前1/3下表面和后2/3下表面的连线所构成的夹角。

• Toivonen和Coworkers建议测量“肩峰角”

• 一型肩峰：0°～12°

• 二型肩峰：13°～27°

• 三型肩峰：大于27°

• 结论：89%的三型肩峰存在不同程度肩袖损伤

肩峰倾斜角

• 定义：是由肩峰下表面连线、肩峰后缘与喙突尖端的连线构成。

• Neer和Poppen发现肩锁关节的骨刺和肩峰的倾斜度都可以通过撞击致肩袖损伤。

• Aoki和Coworkers：撞击综合征患者的肩峰倾斜角比正常人小。

• 小于35°易撞击

外侧肩峰角

• 定义：由冠状位上肩峰下表面和肩盂上下缘的连线构成。

肩峰下间隙的骨性距离

Flatow等测量发现：

• 肩峰–肱骨头最短距离的正常值为1.0～1.5cm

• 若小于10mm，考虑存在狭窄

• 若小于5mm，考虑存在严重的肩袖损伤

外部原因–肩锁关节下缘骨赘

内在因素

• 内因为主导

• 肩袖的退行性改变

• 是撞击征的主要原发因素

临床表现

• 肩痛：以肩峰周围为主，外展上举过程中明显，伴夜间痛，早期无静息痛，进展到肌腱炎或肌腱断裂时可出现持续疼痛和静息痛。

• 患肢无力，活动受限，继发冻结肩。

体格检查–撞击试验

• Neer征

• Hawkins–Kennedy试验

• 疼痛弧（painful arc）

• Jobe试验（empty can ）

• 内旋抗阻负荷试验（internal rotation resistance tests）鉴别内撞击征与经典的出口撞击征。

• Gerber喙突下撞击试验

1、Neer征

2、Hawkins-Kennedy试验

3、painfularc

Flatow等研究发现：

• 肩关节平面做外展上举时，肱骨与肩峰的间隙逐渐变窄，在上举60°～120°时两者之间最接近。

• 仅肩峰前部会在上举过程中与肱骨发生碰撞。

4、Jobe Test / empty can

5、internalrotation resistance tests

6、Gerber喙突下撞击试验

冈上肌出口位–肩胛骨轴位片

影像检查–MRI表现

• 肩峰形态异常

• 肩峰下滑囊炎

• 冈上肌腱损伤

• 肱二头肌肌腱炎等

斜矢状位

• 定位：垂直于冈上肌/斜冠状位

• 观察：喙肩弓，包括肩峰下骨皮质、 肩峰下间隙（包括肩袖、肩峰下滑囊）、肩锁关节、喙肩韧带。

• 观察肩峰形态的最佳位置

斜矢状位–肩峰形态

本文来源：谷雨医联

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