糖尿病，你想知道的都在这里。（三）
一.糖尿病酮症酸中毒为最常见的糖尿病急症：糖尿病加重时，胰岛素绝对缺乏，三大代谢紊乱，血糖升高，脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A，由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进人三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。
糖尿病酮症酸中毒
二、糖尿病酮症酸中毒分为几个阶段:
①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症。
②酮体中β羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒。
③出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。
三、糖尿病酮症酸中毒诱因：
1型糖尿病患者和2型糖尿病患者也可发生糖尿病酮症酸中毒。
常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激如创伤、手术、妊娠和分娩等，有时无明显诱因。
2. 临床表现：
①早期三多一少症状加重，酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)；
②后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷;
③晚期不同程度意识障碍，反射迟钝、消失，昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现所掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症。
四、实验室检查：
1.尿糖呈阳性、尿酮阳性，当肾功能严重损害而肾阈增高时尿糖和尿酮可减少或消失。可有蛋白尿和管型尿。
2.血糖增高，一般为16.7~ 33.3mmol/L，有时可达55. 5mmol/L以上。
血酮体升高，正常<0.6mmol/L；
> 1.0mmol/L为高血酮；
> 3. 0mmol/L提示酸中毒。
五、诊断：
对于原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均影响到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。
六、鉴别诊断
①其他类型糖尿病昏迷:低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒。
②其他疾病所致昏迷:脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。
七、治疗糖尿病，使病情得到良好控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。
对早期酮症患者，给予足量短效胰岛素及口服补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量;
对酮症酸中毒甚至昏迷患者应立即抢救，根据临床情况和末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮测定作出初步诊断后即开始治疗，治疗前必须同时抽血送生化检验。
治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。
1. 补液：
只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥，通常使用生理盐水。
输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10%以上，一般根据患者体重和失水程度估计已失水量，开始时输液速度较快。
在1~2小时内输人0.9%氯化钠1000~ 2000ml前4小时输人所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。
如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输人胶体溶液并采用其他抗休克措施。
老年患者及有心肾疾病患者必要时监测中心静脉压，一般每4~6小时输液1000ml。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失量，一般为4000~6000ml.严重失水者可达6000~8000ml。
开始治疗时不能给予葡萄糖，当血糖下降至13. 9mmol/L时改用5%葡萄糖液，并按每2~4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。
2.胰岛素治疗
采用小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即每小时每公斤体重0.1U胰岛素，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，剂量均为每小时每公斤体重0.1U。重症患者指有休克和(或)严重酸中毒和(或)昏迷者]应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20U胰岛素。
血糖下降速度一般以每小时约降低 3.9~6. 1mmol/L为宜，每1~2小时复查血糖，若在补足液量的情况下2小时后血糖下降不理想或反而升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。
当血糖降至13. 9mnol/L时开始输人5%葡萄糖溶液，并按比例加入胰岛素，调节输液中胰岛素的比例及每4~6小时皮下注射次胰岛素约4~6U, 使血糖水平稳定在较安全的范围内。
3.纠正电解质及酸碱平衡失调
本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。
严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快，补碱指征为血pH<7. 1, HCO3; <5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠溶液。给予碳酸氢钠50mmol/L,.即将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液，一般仅给1~2次。
4.补钾治疗
DKA患者有不同程度失钾，失钾总量达300~1000mmol。治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2~4小时通过静脉输液每小时补钾约13~20mmol/L(相当于氯化钾1.0~1.5g);
血钾正常、尿量> 40ml/h,也立即开始补钾;
血钾正常、尿量<30ml/h,暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾;
血钾高于正常，暂缓补钾。
头24小时内可补氯化钾达6~8g或以上，部分稀释后静脉输人、部分口服。
糖尿病酮症酸中毒
八、防治并发症
1.休克，应详细检查并分析原因，例如确定有无合并感染或急性心肌梗死，给予相应措施。
2.严重感染是本症常 见诱因。
3.心力衰竭、心律失常。
4.肾衰竭，是本症主要死亡原因之一，强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。
5.脑水肿病死率甚高， 应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒，但烦躁、心率快、血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给子地塞米松(同时观察血糖，必要时加大胰岛素剂量)、呋塞米。
6.胃肠道表现。