放射性肺炎，从基础科研到临床应用之路
阅读本文大约将花费你4分钟的时间，读完你将会了解放射性肺炎的分期，机制，预测因素和治疗方法。
放射性肺炎是由于肺癌或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，重者因广泛肺纤维化，可致呼吸衰竭，甚至死亡。
放射性肺炎的分期及其发生机制
放射性肺炎，在临床上，可分为4个阶段，放射性肺炎急性期，亚急性期，肺纤维化的慢性期和进展期。其中2个阶段可在时间上明确区分，放射性肺炎发生在开始放疗后3~6个月，而肺纤维化发生在开始放疗后1年。
而关于其发病机制的研究，有研究者提出了“靶细胞”的假说，即放疗会损伤掉肺部一些关键性的“目标”细胞，而在潜伏期后，这种损伤会启动肺炎和肺纤维化的迟发性并发症。可能的原因为肺泡II型细胞和血管内皮细胞【1】。并由Shapiro于1982年证实此假说。
随着时代的进展，研究人员意识到，放射性肺炎，不只由靶细胞决定，同时也由靶细胞发出的细胞因子决定。
放射是许多损伤中的一种，其可以促进细胞因子的释放，这些细胞因子可由一类细胞释放，作用于另一类细胞（旁分泌刺激）或同类细胞（自分泌刺激），刺激细胞产生大量的细胞外基质，从而导致放射性肺炎和放射性肺纤维化的病理结果。
放射性肺炎发生的预测因素
血浆转化生长因子β（TGF-β）水平
TGF-β是参与调控细胞的增殖与分化，伤口愈合，血管生成的一类细胞因子，在放射性肺炎，肺纤维化过程中亦起重要作用。分子层面，TGF-β信号通过激活受体转录到细胞核，从而激活一个或多个smad转录因子，然后作用于许多潜在靶基因中的一个或多个。细胞层面，TGF-β促使淋巴细胞和成纤维细胞聚集于损伤部位，促进成纤维细胞增殖，刺激胶原蛋白和纤维连接蛋白产生。TGF-β可以增加Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制剂的生成，同时减少纤溶酶源激活物的产生。其导致结缔组织的生成增多，降解减少，最终导致过量的结缔组织生成和瘢痕形成。
一项早期研究中，Anscher等比较，接受骨髓移植的乳腺癌患者血循环中的TGF-β水平和随后的肺间质纤维化发病率之间的关系。分别在诱导化疗后，高剂量化疗前，器官移植后对TGF-β进行检测；肺纤维化则在40~75天临床可观察到[3]。结果显示：血浆TGF-β水平对特定患者发生肺纤维化的阳性预测值高于90%。因此，血浆TGF-β可作为肺纤维化的预测指标。
在一项前瞻性研究中，调查了TGF-β作为放射诱导肺损伤，预测指标的实用性。研究中，对73例肺癌患者进行根治治疗；TGF-β水平分别在治疗前，治疗过程中，放疗结束后6个月进行测量；研究终点，治疗后6个月放射性肺炎的发生率。结果显示，15例（21%）发展为放射性肺炎，而未发生放射性肺炎患者，血浆TGF-β水平正常，有90%阳性预测值准确鉴别未发展为放射性肺炎的患者[4]。
放射性肺炎的治疗
临床上主要依据放射性肺炎的分级（CTCAE4.0）来进行治疗。
图片来源：放射性肺损伤的诊断及治疗 <中华放射肿瘤学杂志>
放射性肺炎的分级
1级：观察。
2级：无发热，密切观察± 对症治疗±抗生素；伴发热、CT上有急性渗出性改变者或有中性粒细胞比例升高，对症治疗+抗生素 ±糖皮质激素。
3级：糖皮质激素+抗生素+对症治疗，必要时吸氧。
4级：糖皮质激素+抗生素+对症 治疗+机械通气支持。
给药方式
而糖皮质激素给药途径可分为静脉或口服给药。
口服给药指征
a.3级放射性肺炎症状稳定后。
b.3级放射性肺炎无明显缺氧。
c.2级放射性肺炎伴发热。
静脉给药指征
1.症状急性加重。
2.静息下明显呼吸困难。
3.缺氧。
4.高热。
5.CT渗出改变明显。
6.4级放射性肺炎。
在糖皮质激素的种类选择上，优先推荐口服强的松；而抗生素的使用，适应症为3级，4级，症状严重的部分2级放射性肺炎。若无明显感染证据，抗生素主要用于预防感染。若临床合并感染，建议行病原学检查，如痰涂片，痰培养。
文章读完了，恭喜你知道了关于放射性肺炎特别是治疗方面的相关知识，如果在肺癌的治疗过程中遇到这种情况的发生，可以参考借鉴本文内容。
血管内皮细胞尚存争议，一项实验关注于于内皮细胞功能的4个参数（血管紧张素转化酶活性，血浆纤溶酶活性，前列环素和血栓素代谢物）的改变与接收相同剂量大鼠肺部病理，以及与动脉灌注和血管功能检查之间的关系。这些结果表明，内皮功能参数间存在剂量依赖性改变，鼠的肺功能改变和病理改变之间存在良好的一致性，这些发现表明，肺部放疗会引起脉管系统改变，但靶细胞未必是内皮细胞。
参考文献
1.Rubin P, Siemann D W, Shapiro D L, et al. Surfactant release as an early measure of radiation pneumonitis[J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics, 1983, 9(11):1669-1673.
2.King R J, Jones M B, Minoo P. Regulation of lung cell proliferation by polypeptide growth factors.[J]. American Journal of Physiology, 1989, 257(2 Pt 1):L23.
3.Zhao L, Sheldon K, Chen M, et al. The predictive role of plasma TGF-beta1 during radiation therapy for radiation-induced lung toxicity deserves further study in patients with non-small cell lung cancer.[J]. Lung Cancer, 2008, 59(2):232-239.
4.De J K, Seppenwoolde Y, Kampinga H H, et al. Significance of plasma transforming growth factor-beta levels in radiotherapy for non-small-cell lung cancer.[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004, 58(5):1378-1387.
5.Awwad H K. Normal tissue radiosensitivity: prediction on deterministic or stochastic basis?[J]. Journal of the Egyptian National Cancer Institute, 2005, 17(4):221.
6.Roberts S A, Spreadborough A R, Bulman B, et al. Heritability of Cellular Radiosensitivity: A Marker of Low-Penetrance Predisposition Genes in Breast Cancer?[J]. American Journal of Human Genetics, 1999, 65(3):784-794.
7.王绿化, 傅小龙, 陈明,等. 放射性肺损伤的诊断及治疗[J]. 中华放射肿瘤学杂志, 2015, 24(1):4-9.