从伤寒论讲解阳明主证——葛根芩连汤
1、从伤寒论解读葛根芩连汤
“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，汗出而喘者，葛根黄芩黄连汤主之。”
葛根芩连汤
古代的解酒止利方,传统的清热止泻方.具有解热、抗菌、抗病毒、抗缺氧、降糖、解痉、抑制胃肠运动、抗心律失常等作用,适用于以下利、心中烦闷而悸、心下痞、项背强急、身重、汗出、口渴、舌红、脉滑数或促为特征的疾病.
葛根芩连汤对2型糖尿病的治疗
1.1传统医学对“消渴病”的认识
祖国医学对糖尿病的认识源于《黄帝内经》，经过后世医家的不断总结，将消渴分为三种类型，即上消（肺热津伤），中消（胃热炽盛），下消（肾阴亏虚，阴阳两虚）。其中上消主要表现为口干舌燥、烦渴多饮、舌边尖红、尿频量多等，治疗宜用生津止渴，清热润肺;中消主要表现为形体消瘦、多食易饥、大便干燥、脉象滑实有力，治疗主要以养阴增液、清胃泻火为主要原则;下消属于三消重症，其中肾阴亏虚治宜滋阴固肾，以六味地黄丸为主进行加减治疗，阴阳两虚采取温阳滋肾的金贵肾气丸为底方，进行加减治疗。[4]《医学心悟·三消》中提到：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃，治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，本病阴虚为本，燥热为标，因此治疗时应标本同治。
1.2当代中医对“消渴病”的认识
谈及消渴，大多以“三多一少”为主要表现，然而随着时代的变化以及人们生活方式和饮食结构的改变，痰湿、湿热这些病因在糖尿病的发病人群中已呈逐渐上升趋势，临床工作中以口干口苦，腹胀腹泻，便溏，肥胖等前来就诊的患者占据多数。因此，2型糖尿病的发病更倾向于“脾瘅”的范畴。《内经》中提到：“此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。”脾瘅者多因饮食不节，使胃收纳过盛，脾失健运，是以“饮食百倍，脾胃自伤”，脾运化输布失职，不能正常布散水液，水液凝聚中焦成痰湿，久则化热。因此现代的2型糖尿病患者多体型肥胖，便溏，腹胀腹泻等一些痰湿为主的症状。此时尚属“标实”的阶段，因此治疗应以燥湿清热为主。
2葛根芩连汤概述
葛根芩连汤出自《伤寒杂病论》，原方主治太阳经表邪未解反用下法，导致邪热内陷阳明，大肠传导失司，出现协热下利。葛根芩连汤中配伍葛根半斤，黄芩三两、黄连三两甘草二两，葛根辛甘而凉，归脾胃经，因而既能解表退热，又能升脾胃阳气，是为君药;黄芩黄连清热燥湿，厚肠止利是为臣药，甘草和缓里急，调和药性。诸药合用，既能顾护中焦脾胃之气，又能清热解毒，透邪外出。然而葛根芩连汤的功效不止是用胃肠疾病，中医素有“异病同治”之说，意在通过辨证，辨病，找出病机，只要病机相同，即使是不同的疾病也可以用同一方来治疗，治病求本即是如此。随着临床研究的不断深入，葛根芩连汤也被广泛应用于治疗咽喉炎、高血压、冠心病、心肌炎、代谢综合征、内分泌紊乱等多种疾病的治疗中，而其对于治疗2型糖尿病的疗效越来越成为人们研究的要点。
葛根芩连汤方的学习实践
葛根芩连汤是表里相兼证，它不是纯表证，它更不是纯里证，所以表未解，这个表未解可不是桂枝证没有解，而是阳明之表没解。所以它用葛根为君，葛根的分量是多少啊，半斤，为什么解表为主，病源头在表，这个病是伤寒病桂枝证，误下了以后，邪气陷里，但是这个人还有抵抗力，它导引邪气传变，什么叫传变呢？空间的位置传变，它由太阳经挪到了阳明经，传变到了阳明，这个人阳气还可以，还能跟它相争，正气还在跟邪气相争，还可以相争于表，它就变成阳明表证。
所以张仲景讲脉促者，数中一止，正气还在和邪气相争啊，表未解，张仲景有意点出来，它表证没解，但这个表证已不是寒风了，它的性质已经起转化了，它变了阳明的风热了，所以他才会汗出。风热喘而汗出者，汗出变了风热了，你就不能再用桂枝解表了，用走阳明经的、能够祛风热的葛根。
我们临床常用的葛根有好几种，最常用的是粉葛，白的，像茯苓一样的，那里面的葛粉含量特别高，那叫粉葛，粉性很强，又叫甘葛，甘草的甘，为什么？甜性很强，那个虽然有祛风热的作用，但它主要的还有一个作用是升津；还有一种重要的葛叫柴葛，柴葛就是灰暗色的，纤维特别多，粉特别少，那个作用就主要祛风热，葛根芩连汤主要用的是柴葛，祛风热为主。
他说用半斤，为什么，这个病从表来，表还没解，庶可见病知源，就要以解表为主，所以葛根要用的忒重不是吗？表未解也，张仲景在这里不点出来阳明有表证吗，表未解也，而且用葛根，但是它里面黄芩黄连各用三两，虽然它也有清表热作用，但是黄芩黄连主要是清里热，是表里相兼，否则怎么会利遂不止呢，里热下迫，所以下利特别厉害。热气上涌犯肺，气犯了肺，气分的热犯了肺，可以喘可以咳，它这个喘不在肺，症结的病所问题的来源，来源于阳明经的气分热，影响了肺气引起的喘，所以用葛根芩连汤治喘。
我们呼吸道的病经常用葛根芩连汤，阳明是多气多血之经，它也容易形成营血分的热，更容易形成气分的热。胃络通肺，它会影响肺；而且阳明多气，影响了气分，肺主气，气反过来影响肺，它可以咳喘。所以我们经常在临床上太阳表有寒，或者手太阴表有寒，寒风闭表，里面郁得有热，里面闭得有热，而且这个热是气分的，是阳明的，它口渴，所以三拗汤合葛根黄芩，这样用的机会比麻杏石甘汤用得更多。为什么，相争于表的的成分更大，葛根还帮助解表，比麻杏石甘汤的好掌握。如果太阴表为主，表寒郁得阳明里热，葛根黄芩，不要用黄连都可以，用黄芩，比麻杏石甘汤快、彻底，快半天快一天退烧，这常有的，这是太阳兼阳明或者是手太阴，太阴兼阳明。
2、阳明主证表证——风热燥犯表
我们讲一下阳明表证，阳明表证其实不只是葛根芩连汤证，阳明的表寒证就是葛根汤证，葛根汤证必自下利葛根，那是阳明的风寒表证。我们今天讲最常见的阳明证主证常证，阳明风热燥证表证。
结合现代医学来讲，不管你是哪种性质的微生物，甚至哪种性质的化学品，如果你是作用于阳明经，它都容易成燥热化，这是它的常，这是它的主要性质，这是它标本从化太过而形成本气太过，形成的疾病的主要性质和方向，因为阳明之上燥气主之。那么这就是谈阳明主证风热燥病。
发病经过它往往有两个途径，一个途径是太阳伤寒病慢慢演变传变到阳明经，阳热太过形成阳明燥热或者是风热证，这是一个途径。太阳病，当然也有少量从少阳传入的，就跟张仲景讲的阳明篇的第一条，是一百八十二条吧，我不记得了啊，病有太阳阳明，少阳阳明，正阳阳明，就是讲阳明病的形成有的是从太阳传过来的，有的是从少阳传过来的，有的是风寒直中阳明正阳阳明来的，就这个意思，否则听得跟天书一样，什么太阳阳明，少阳阳明？少阳阳明者，发汗、利小便已；（太阳阳明者）脾约是也，什么意思？就是说少阳发汗利小便，伤了津液，结果走燥化，转到了阳明嘛，脾约就是脾阴虚，脾胃阴液虚就燥化传入了阳明，是这个意思，是化燥嘛，所以张仲景讲燥烦实嘛，这不伤寒论的原文嘛。
所以它又从太阳少阳来的，也有直中阳明来的。从太阳少阳来就往往有一个这样的疾病演变经过，它开初一二天，它恶寒发热或者寒热往来，慢慢热多寒少，慢慢慢慢突然大汗出，恶寒消失，但是不像太阳病样的，汗一出，寒除了就发热也退了，它就发热不退，它汗出了以后，恶寒消失了，但发热升高了，它不但不恶寒而反恶热，什么意思，它以热邪为主，它就怕热了，喜其不足恶其有余，你身体有寒就恶寒，你身体有热就恶热，阳明走热化那就怕热了，那就跟初期的症状完全不一样了。它病情有一个这样的演变经过，先有恶寒发热或者寒热往来，慢慢热多寒少，以后恶寒消失，汗出来了甚至大汗，但是发热不退而转为怕热了，这就转属阳明了，就转到了阳明了。还有一个就是我们刚才讲的正阳阳明，它随着伤寒，开初还有点怕冷，等过一下它有一点发热了，也出汗了，它不恶寒反恶热了，这是因为阳明胃土太强了，阳化太过了，它正阳阳明此虽恶寒而自止，这是正阳阳明发病的经过。
第一百八十五条讲：“本太阳初得病时发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也……而反汗出濈濈然者，是转属阳明也”，这段话是什么意思？太阳初得病时，有恶寒发热无汗，那么你跟它发汗，但是由于发汗的药过轻，他只出了一点汗，导致汗出不彻，什么叫汗出不彻呢，我们在研究时给了大家一个大致的定量标准，什么意思，汗要全身出汗，从头到腿到小腿都出汗，这是一个透彻；第二个要持续一个时辰，两小时以上，才叫汗出透彻，否则汗出就不透彻。不要像吃扑热息痛，吃那些解热镇痛药，像吃西药的药水一样，一吃下去大汗淋漓，没有二十分钟就收了，那叫汗出不彻。
不是它不大，而是持续的时间不够。那么汗出不彻，汗出不透彻，阳气就更会跟它争抗，巴不得挣脱寒邪的郁闭，让它出透彻的汗，阳气积累越来越多，那这省略号以后的，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也，什么意思，你发汗不透，它拖一两天以后，他自己通身出汗，汗出濈濈，濈濈是小水貌，而且是持续不断的小积水，一直在流一直在流，流了一天半天还在流，这说明什么，你要注意这说明，这个病从太阳传到阳明去了，它往往伴随着什么呀，不恶寒反恶热。
所以张仲景在第一百八十八条再次强调：“伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也”，就是说什么呢，由太阳伤寒证转成阳明燥热证的指征是什么呢，持续不断的出汗，哪怕是微汗。注意大家读书要读经啊，经典要字字句句抠啊，一讲到伤寒，白虎汤证，伤寒的热证就是大汗大热大渴大烦，脉浮大，大汗；微汗就是阳明热证，这就是读书要求甚解，读书要读细了，不要上有些编书人的当，这不符合临床事实，持续不断的出汗，你是伤寒的过程它就不断形成阳明证了，这里往往伴随发热不退，甚至发热更高，往往伴随恶热，哪儿恶热挑出来嘛，不恶寒反恶热，所以他在第四条里面讲：“阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”这个时候濈然微汗出，持续不断的汗出，往往伴随着身热，往往伴随着不恶寒反恶热，他掀被子他脱衣服他扇扇子开空调，原来他要盖被子，完全相反了，那个时候他就掀掉了。
疾病是个变化的过程，它由寒转为热了，为什么，身体形成了热邪，这个热邪是病机转归形成的，阳胜则热形成的热邪，那么这是伤寒病过程当中，由于正邪双方搏斗，演变形成了体内热邪，作为直接致病的直接因素又一个新的疾病过程，由寒转热，由太阳转阳明的一个新的证候，疾病过程嘛。
那么发病经过我们简单讲一下，那一旦到形成了阳明风热燥表证的时候，他的临床表现是哪些呢？它的主要症状张仲景点的很清楚，一个是阳明病法多汗出，他的汗比较多，我们讲他由表寒证转为表热证或者阳明里热证的时候以濈然汗出为标准，就是不断地出汗，那么它的主症还有发热，不恶寒反恶热，多汗、口渴、能食，前额与目框胀痛，胸中烦热，脉浮数，这是临床上最常见的主症，主要症状是这些，我们要分开来看，实际上这里涵盖了三种病因和基本的病机发热，不恶寒反恶热，多汗，这都是因为热邪所致，热在气分所致，因为津生于卫（津主要生于卫气），不像液主要生于肾阴，那么气分的热可以迫津外泄，他多汗，多汗有两层意思：一个是持续不断的出汗，第二个汗比较大一点，气分的热导致不恶寒反恶热。
那么这个口渴是热伤津液所致，能食是风主销铄、阳热也主消食，所以特别能吃。“阳明病若能食名中风，不能食名中寒”寒伤阳，阳不能化水谷就不能食，热主销铄就能食，阳明容易从燥热化，风热就能食。这既是张仲景在阳明病谈病因病机，又是在作基本的鉴别，例如胃中冷，此欲作固瘕，手足濈然汗出。胃中虚冷和胃中燥热怎么鉴别？其中一个就是阳明病中风者能食，中寒者不能食，这就是鉴别的要点。我们讲葛根汤就是阳明的风寒表证，所以要用麻黄、桂枝，那么葛根汤就不能食；（阳明风热表证）这里不是说它能吃很多，而是能吃得下，当然，阳明气分的热在里，不在表，阳明病合热则消谷善饥，这是张仲景的原话合热则消谷善饥，阳明气分有热，他就能食，而且是消谷善饥。口渴，还有一个化燥的机理在，伤了津液嘛，所以这是热，这是燥。
那么目框胀痛嘞？这里我们病因病机点了一下这个，引了一个《灵枢》的条文：“...循发剂至额头”所以他会前额痛，阳明之表主肌肉，阳明经脉的病，没有深入到阳明的腑里面，相对于里证，它也是表证，没有深入到腑里面去，它就容易出现在它巡行的经脉上，所以他可以鼻干，鼻痛，甚至它就有黄脓鼻涕就是因为它经脉起于鼻子交额中，经脉的症状比较突出。
就像张仲景在太阳篇里面加一个项强作为鉴别诊断一样，手太阴的风寒表证跟足太阳风寒表证怎么鉴别嘞？首先一个，手太阴风寒表证有它的所主的脏腑的症状：鼻塞、流鼻涕、打喷嚏，咽中痒，甚至还有轻度的咳嗽，影响肺气，那么足太阳的表证，就可以头痛、身痛、腰痛，甚至可以项强，那就是点明了太阳经脉巡行的部位，它相对于膀胱之腑来说，太阳膀胱经脉属于表证，这里也是点的主症——前额痛、眉心痛、眉棱骨痛，都是阳明经循行的部位，在临床上非常多见，寒证比热证还多见，阳明风寒表证这里的痛还更多见，阳明之气出入于心胸，阳明经还络心还络肺，所以会出现胸中烦热，这个不奇怪，尤其是阳明里证，白虎汤证的烦，承气汤证的谵语都很多见，为什么？阳明胃经络于心。
脉浮数，浮主表主风，，所以症状涵盖了以热为主，兼有风症，也有燥症，所以是风热燥，它的或现症就有很多，初起是寒邪引起的初起就可以恶寒，但是恶寒很快就可以自行消失，就发热自汗出，不恶寒了。阳明病多数有自汗，但也有盗汗，大家不要把这个问题看死，盗汗就是阴虚，自汗就是热，这个是有这个倾向，这个倾向性不大，就是阳明的热证也可以盗汗。
还有一条，阳明病法多汗，这就证明阳明气分热的主症是多汗，不管表证、里证，那么你在或现症里面翻出来，或现症里面有个目合则汗，这点现在小孩越来越多，我们在病因病机里面，我父亲在病因病机里面讲的是阳加于阴，实际上他是这样一个机理，临床上啊，阳明病是阳热内盛形成的机转，形成的热所以致病变成了风热燥为主的病，正因为阳盛，阳盛阴阳就不平衡，那么睡觉的时候就是阳潜入于阴，用多数医家的解释是：阴阳抱合才能寐，阳出于阴才能窹，才能睁开眼睛，那由于它阳热太盛，又是表证往上浮，风热往上浮，阳气就难以下潜入阴，尤其是现在的小孩，膏粱厚味特别多，什么披萨呀，麦当劳呀，什么肯德基呀，牛奶呀，都是能量很高呀，也就是阳气偏胜，所以才会一受寒就喉咙发红，那阳热很盛呢，阳气风热上浮，睡觉时候阳气就不能全潜入阴，睡的时候一些浮阳浮热往上一涌，就迫津外泄，目合则汗是这个机理。
由于这个目合则汗是张仲景的原话，他是讲三阳合病，其脉大，上关上，目合则汗，那个三阳合病是以阳明为主，所以就会脉大，上关上的脉偏浮，所以他阳气往上浮，不能全潜入阴，那些剩下的风热浮阳往上一闭，他眼睛刚刚闭上，小孩头上阳明经循行的部位就冒颗粒样的汗，像珠子样的汗，西米露那么大咯，小绿豆那样的一粒一粒的汗，我们看到临床上很多医生用息汗灵啊，生黄芪啊，麻黄根啊，用浮小麦啊，来敛汗止汗，止不到哒，那个要用葛根黄芩，风热上浮，清掉了目合则汗就会消失，他这个可以七八年嘞，两三年的小孩多得是，在临床山你要会摸脉，关上浮，略略有点大，略略有点滑，那就是阳明风热的上扰，目合则汗或头眩不痛，风热上涌，这就是风证。
阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而渴，其人必咽痛。这什么意思？阳明病有一类病啊，由于他风热上涌，他就但头眩而不痛，这样实际上是为了和阳明的风寒闭阳明之表的目框胀痛，恶寒怕冷的痛鉴别，阳明经表有风寒湿，尤其是湿邪缠绵难愈，湿胜则阳微这里就特别怕冷，他就会痛。但风热不痛，为什么？它是风热，当然也可以胀痛厉害，但以风为主就头眩，头昏不痛，没有寒所以它说不恶寒，正因为它不恶寒，故能食而渴，这个“故”写的是什么意思呢？嘿！经典要逐字逐句读，要精读的。故能食而渴，他有风有热，故能食，若能食名中风，风热所以他能食，难怪这个中风是风热。我们讲阳明病若能食名中风，不能食名中寒，就和这里不谋而合。
那怎么叫能食而咳呢？这也有因果关系吗？因为他头眩，他能食就咳吗？这怎么理解呢？实际上临床的事实，和中医的病理生理学是这样的：因为他在气分的风热所以他能食，不是血分的风热，血分的风热口干不渴呢，那是鉴别呢，但欲漱水不欲咽，温病里面讲的很清楚，那是血分的热，那么气分的热能口渴，他气分的热就能消食，肺主纳气，脾气主运化，气盛的话就能食，那么气分的热他就可以引起气热，什么主气啊？肺主气，刚才我们讲的病因病机，胃经有一条络于肺，另外，肺主气，气分的热就可以引起肺气分的热证，肺主气，气分的热就可以影响到肺气他就可以咳，影响到了肺气，肺气里面有热，它就可以熏到喉咙里引起喉咙痛，这个肺热的咳嗽是来源于阳明经，阳明经脉的热影响到了整个机体有热，因而影响到了肺就咳，就喉咙痛，若不咳者，咽亦不痛，他就等于这样讲：如果阳明经的热没有影响到肺气他就不咳，就不喉咙痛似乎咳嗽咽痛表现在手太阴系列的肺系列的症状，像桑菊饮证，像银翘散证，但是你别搞错了，他的源头来源于阳明病，何以见得呢？他但头眩，他发热明显，出汗明显，口渴明显，不恶寒反恶热，能食，有这个症状继而过两天有咽痛，这个你就不是，用我们现在的人讲，不是桑菊饮证，不是银翘散证，而是葛根芩连汤证。否则你怎么理解：汗出而喘，葛根芩连汤主之呢？，那个气喘你怎么解释呢？而且是汗出而喘呢？张仲景是讲，这个是阳明的表里有热，迫津外泄，气分有热，影响了肺气，咳喘咽痛，这个时候就要找阳明经治。
所以我们经常用葛根芩连汤治呼吸道的病，你要看他的源头在哪里？是温邪上受首先犯肺，那桑菊饮、银翘散，如果他是受了寒化热，他以后再咳喘再继续得个肺炎，得个化脓性扁桃体炎，我们那里还有个NKT淋巴细胞瘤，喉咙烂的一塌糊涂，都来源于阳明，所以要用葛根芩连汤为主方，那个时候的肺炎咳嗽喉咙痛，你就要以这个方子为主，你要看他的发病经过，他的症状衍变的一系列过程，你要看他的主症是不是以气分的热为主，口渴、汗多、心烦、能食、脉浮大滑。阳明气分热为主，你不要守到经验方，注意“见病知源”四个字。
所以啊，真要善读书，要触类旁通。我们把十几条连起来，这是我父亲，前后互参，同时还要联系中医基础理论（等）各科的书，要触类旁通，更重要的是，要联系临床事实，这书才读得懂，读的明白，才读的通！读的有心得，才能解决问题！所以这里有头眩一症，有咳嗽咽痛，我们的症状可真多见啊，所以大家用麻杏石甘汤他用石膏也是凉气分的热啊，如果来源于阳明之表，麻杏石甘就不如三拗汤加葛根黄芩，就没有这么快，就没有这么彻底，表里不能错辨，用葛根、黄芩他可以视为简化的葛根芩连汤，黄芩哪里光入肝胆呢？他也入阳明嘛，那泻心汤他也用黄芩嘛，也用黄连，何况枯芩泻肺热。
兼证但欲眠睡，好像有点神昏一样，热盛神昏嘛，它络心嘛，多眠睡嘛，他都可以脸红，红斑狼疮啊，还有小儿的肺炎，也可以脸红啊，面部为阳明经所主，鼻干，呼气烘热，或者鼻塞流黄鼻涕，这个临床上杂病就更多见了，就很多慢性鼻炎、鼻窦炎都是阳明风热，当然还有阳明风热夹湿浊的，有的夹饮的还有，例如鼻塞流黄涕，或者咽干咽痛，就是影响了气分，或咳，甚至喘，也是表证。所以三拗汤加葛根芩连汤治表证，他一般气分有热就小便也黄，大便也深黄就二便色深。
那么阳明表证的咳嗽气喘，有些小孩的自汗发烧，跟手太阴表证的发烧自汗鉴别，阳明表证可以循着经络巡行的地带可以出现轻度的腹满、微喘，这个就跟手太阴的有点鉴别的价值，这是张仲景的原文：脉浮大，上关上。这个是三阳合病里面的。脉略兼滑，滑是主热，滑主气分的热，（当然他也主痰，主宿食），舌多偏红，苔可以薄白，他是表证，不是里热，不像白虎汤，尤其不像承气汤，苔黄，它是表风热，有的可以微黄。
这里只是列了部分或现症，它的或现症好多着呢，比如说，它热化了一点火，可以鼻衄，甚至热的鼻腔里面痛，鼻梁痛、热的鼻尖红彤彤，两个鼻翼有煽动有红都可以的。所以我就说历史上懂表证的就那么五六个医家，其中一个就是薛生白，吴鞠通懂表证懂得少，叶天士懂得多，十二经表证都懂，薛生白：“阳明之表胸中也，肌肉也”他懂，他不是讲只有阳明有表证，只是太阴有表证。阳明有表证，阳明之表。所以读经典要好好读。
那么临床上的诊断依据是什么嘞？我跟大家讲，例如这几个阳明主症：身热、反恶热、汗多、口渴、脉浮、前额痛可以诊断，这是我父亲列的，临床上最重要的症状，最主要的诊断要素怎么掌握，热证是最主要的：发热，不恶寒，汗多，另外脉数甚至滑，热伤津的口渴也比较常见。这几个热症，你只要具备两个就可以基本上诊断他阳明有热，如果加上他脉浮，经脉症状突出，起病不久，从表证而来，这四个里面有两个，就可以诊断他是表热。燥主要根据口渴，口渴程度大，就燥比较凶，其他的咽干、鼻干可以作为佐证，口渴明显就可以诊断燥，如果鼻干、嘴唇干，小孩就是嘴唇干，他又不会讲口渴不渴。如果拿到水喝的凶家长会讲，如果没注意，他自己会拿水，你不知道，你看到他口干、鼻干也可以诊断他化了一点燥。那就是风热燥表证都成立，因为脉浮主风，脉弦的话，风为百病之长，他往往也夹了风，所以风热燥的诊断要点就是你每一个方面，每一个病因，表证你有一到两个依据就够了，你关键是要掌握热的主症，常见的燥症，风症、表证的诊断依据，就可以了，那么这里的或现症里面的都可以拿来作依据，有两个症状就可以了。
那么我们再翻到鉴别诊断，没有鉴别就没有辨证。类症鉴别呢？这个症状和白虎汤症怎么鉴别呢？甚至温病有这个主张，温病下不言早，温病用白虎汤石膏可以达热出表，大有这样的医家在。这个对了吗？错了！就跟张仲景想的一样，太阳表寒证不能用白虎汤，因为他会闭到寒，那么风热表证你不懂用葛根解表，不懂得用银花这些解表，解营分的表，解气分的表，那用白虎汤治的很周折，还会治出点毛病来，虽然用白虎汤很多症状可以得到暂时的平息，但是后果并不好，为了让病人以平为期，为了病人的健康，你必须掌握阳明风热表证，必须跟阳明的热燥里证相鉴别才能满足实际的需要。
那么胃中燥热证很多跟他相同，口渴、汗出、不恶寒反恶热，脉滑，甚至脉有点大，我们说脉浮大上关上嘛，这些都重叠了。你怎么来鉴别阳明的风热表证和阳明的燥热里证呢？这就是现实的问题，这些主要是我父亲提出的，有少部分是我提出的，由于阳明白虎汤证是燥热内盛，阳明里热炽盛，充斥内外，所以他的外证就是见于体表的症状，就出现高热，大汗如蒸，真正典型的白虎汤证是这样，阳明里证就大烦渴不解，很烦渴，很烦渴不解，脉因为热势鼓涌就显得洪大有力，而不是白虎人参汤证，白虎人参汤证气虚就可以脉芤，这个白虎汤证就洪大有力，那么阳明风燥热表证，相对来说热势较轻，所以发热汗出无蒸蒸之势，这个要有临床经验就好谈，没有急性病的临床体会就有点难，就是阳明病的白虎汤证的病势是比较重一点，哎呀，高烧啊，四十多度啊，大汗淋漓，一头湿，一身湿，而且真受不了，难受极了，西医形容的很好，他是重病面容。阳明风燥热的表证没有这么重，往往热势没有那么高，也不是像一个很重的病号一样，就是我好热，我发烧，我比较难受，但是你要他做什么，勉强能干。不是那个重病一样躺倒床上不行了，烦烦燥燥，不行啦，不是那样，不是一个重病之象，他的头上也不是一个冒烟一样的，白虎汤证是个冒烟一样的，另外烦渴，白虎汤证，特别是白虎人参汤证的口渴更突出，欲饮水数升者，这个渴得更突出，白虎人参汤证，这个表现更突出，即使他的气虚，他的口渴也很厉害，咕嘟咕嘟咕嘟，喝冰冷的，喝大量的水，那是白虎汤证，风热表证，就是口渴，喝个半杯呀，偶尔喝一杯呀，间断的时间比较长，不像白虎汤那样，所以不至于像白虎汤证一样大烦渴不解，白虎汤证喝了水还想喝，尤其是白虎人参汤证，口中燥，哎呀，喝了水口中都是干的，没有水一样的，那燥得很厉害，这个阳明风热表证不会，但脉证的鉴别更可靠点，阳明风热表证是浮数而不洪，洪是汹涌澎湃，比较有力，脉体较粗，血管的内容物好像很充盛所以叫汹涌澎湃，浮不一样，是举只有余，按之不足，这个要会摸脉，他可以滑，表证也可以滑，而阳明白虎汤证的滑是比较有力的，他可以洪滑，可以滑而实，滑而有力。当然阳明伤寒表证的脉浮略滑，还有弦脉。
跟桑菊饮证、银翘散证的鉴别呢？他们都有，甚至有的阳明风热证恶风的都有，吹了风不太舒服，这个都有，但它一般都是不恶寒反恶热，那阳明病也可以鼻子里面塞，流鼻涕、打喷嚏，甚至我们讲也可以打喷嚏，还可以咳嗽咽痛，那你可以跟桑菊饮、跟银翘散鉴别了，那么本证就比桑菊饮、银翘散证发热就更明显了，而且口渴的程度也比桑菊饮和银翘散证更明显，尤其是你问到了阳明经巡行地带的症状，眉棱、前额，头昏，头有点胀痛，鼻梁痛，这样一些症状，那么这个鉴别起来就很容易，而且这常有的。
这个要与阳明的风寒表证，与阳明的风湿表证，阳明营分的风寒、风湿、风湿热表证鉴别，阳明的表寒里热证鉴别，这个鉴别起来很具体，我们举几点，这个在临床上都太多见，阳明风寒表证就头紧痛、恶寒，这个跟风热表证很好鉴别，那么阳明营分的风湿热表证，那么说麻黄连翘赤小豆汤证，那是阳明病的黄疸，黄疸不是湿热嘛？偏湿的阴黄就是太阴，偏阳黄的就是阳明嘛，其实黄疸初起，往往还有一个恶寒发热，那时感冒，吃不太下饭，疲倦，这样容易误诊为感冒，实际上中医容易认为他是感冒，例如甲型肝炎的初起，乙型肝炎的有些初起，还有些其他的流行病，比如流行性出血热啊，钩端螺旋体初起啊，当然还有一些红斑狼疮啊，初起都是阳明营分的风湿热表证，他怎么鉴别嘞？不但是舌苔腻的问题，他的脉象有些不流利，他可以有黄疸，他的小便可以欠利，他的大便溏薄一点当然不是很明显的下利，他有头重，他有口渴不欲饮，因为是营分的，营分的热的话，他就口干不欲饮，这就跟阳明的风热表证相鉴别，那么其他我们就不提了。
阳明病的治法最主要就在于清轻达表，这就是辨阳明表证的目的所在，那么兼一点苦寒清热，我父亲列的是银翘汤加葛根黄芩，银翘汤是温病条辨中焦篇的方子，银花连翘竹叶甘草麦冬生地再加葛根黄芩，银翘汤是吴鞠通根据叶天士的临证指南医案里面收进来的，阳明病风热燥化有点口干，有点身痒，他就用银翘汤，那他是阳明阴不太足的基础上营分有风热，津液不太足用麦冬和生地正好，他合了燥，那祛风清热他就正好符合了风热，但由于伤寒论里面的风热，除掉了麻黄连翘赤小豆汤，那么葛根芩连汤这一类的当他讲但头眩，口渴，身热，汗多，都是气分的热，所以都要用葛根黄芩为主，老先生之所以拿银翘汤来，他的目的是为了强调伤寒和温病都是在中医的基础理论的基础上，在中医疾病观的基础上，在根据病因病机病所的证候分类的原则基础上的可以融通的书，他是为了伤寒温病的统一，有意选这个方。那么临床上燥的厉害，身上有红疹点点痒，就有营分的热，用这个方好，否则用什么方好啊？否则就是用葛根、黄芩、甘草三样，就不要用黄连，为什么？葛根芩连是表里俱热，你减掉一种凉药，以解表药为主。这就是临床上的事实，这就是我看到原来65年开始跟我父亲临床，他老用这三样药，我说，黄连不是主药啊？黄连可以当主药啊，我说那你去掉黄连干什么啊？葛根芩连汤，不是黄芩排前面啊，他就这样讲，所以他里热不重的，阳明表热他就用三样：葛根黄芩甘草，临床上效果真好，如果表里俱热的，用葛根芩连汤好。
注意葛根一定要重，要用到20多克，要用柴葛，柴葛比粉葛好，如果燥重就粉葛比柴葛好，这里讲了宜忌了，这个表证不是下不言早，所以张仲景讲：阳明病中风，若下之则腹满小便难也，我们这一例红斑狼疮是阳明太阴合病，结果吃了劣质的黄连，拉肚子，小便就难了肚子就胀了，而且还有点硬，你就是不能下，所以温病里面讲：温病下不言早，错，尤其他这个伤寒，尤其他这个表证，不能下，所以这禁忌症。
那么预后，阳明风热表证一到两剂药一般搞定，那么有一部分是表现在杂病、皮肤病就没那么快，就是说弥漫在气分的风热表证快，疗效两天之内，那么如果集中在经脉，在他循行的部位，他所主的器官里面，那就对不起，他时间可以长点，比如说风热的鼻渊，经常流黄鼻涕，葛根芩连汤治的鼻渊，他就可以流几年，但是你懂得用阳明经的葛根芩连汤，我第一个用葛根芩连汤就是我刚刚毕业出来，治我们妇产科的医生，他就下午到申酉时鼻子胀痛，鼻塞，到了过后就排黄鼻涕，我就用葛根芩连汤，阳明旺于申酉，下午三点到七点，他就觉得热，觉得有点冒汗，就是用葛根芩连汤，他就是三四年，那么几包药好的嘞？也是四五包药好了，但是他可以留很久，在经脉里面尤其是他夹了湿，夹了瘀，那么阳明表热证你不治，可以慢慢转为阳明里热证，发展为白虎汤证，甚至发展为承气汤证，那么临床上有不少病，不如说痤疮，面部的，唇炎、唇肿，那个经常的口腔炎、舌炎、牙齿、齿龈的发炎呐，这些都是阳明风热的经脉上涌来的病，他就可以反复发作，当然他有夹杂，有的夹有气虚，有的夹有瘀，还有很多夹有湿，变成阳明风湿热的他就可以缠绵难愈，你就在葛根芩连汤的基础上进行加味，有湿的你加一些扁豆花，他就会好的快得多，那么这个舌炎 、唇炎啊，加藿香，借用泻黄散就好的多，那么有些都可以发展为鼻衄、鼻渊咯，这些都可以。