黄峻杰：通过颈静脉进行透析通路抢救

目前，血液透析仍是慢性肾功能不全患者赖以生存的肾替代治疗方法。一条通畅的血管通路则是需要血液透析患者不可缺少的“生命通路”。但是随着透析时间的推移，由于反复穿刺可能会导致血管通路发生各类并发症，如感染、血栓形成、狭窄/闭塞等。在第四届海峡两岸血透通路会议上，来自新加坡国立大学医院黄峻杰教授详细介绍了通过颈静脉进行透析通路抢救的方法。

经颈静脉透析通路抢救方案

经颈静脉通路可用于多项介入手术，包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）、经颈静脉肝活检、下腔静脉滤器插入术。值的关注的是，经颈静脉通路也适合进行透析通路抢救术。

常规透析通路抢救方案通常需要两次穿刺，如透析通路动脉端顺行穿刺和透析通路静脉端逆行穿刺。若直接穿刺透析通路也会损伤人工血管，或发生穿刺相关并发症。而选择颈静脉通路，如使用同侧颈内静脉穿刺，可以使用尺寸较大的鞘管，并只需要单穿刺，减少了术者的辐射暴露，同时避免了直接穿刺透析通路，并有利于拔管止血操作。

使用颈静脉穿刺的指征：包括球囊辅助成熟、透析通路功能障碍、透析通路血栓堵塞以及肘部或更近端的透析通路（前臂透析通路不合适）等。

使用颈静脉穿刺的禁忌：包括同侧颈内静脉血栓堵塞（可使用颈外静脉）、同侧锁骨下和腋下静脉血栓堵塞、颈部活动受限、以及颈部解剖结构扭曲或异常。

病例分享

病例1（女性，58岁）

现病史：糖尿病肾病导致终末期肾病，使用肱动脉-贵要静脉内瘘（2015年建立）进行血液透析。

手术过程（一）：超声引导下穿刺左颈内静脉，造影证实左颈内静脉通畅，无堵塞。

手术过程（二）：使用有勾角导管引导导丝进入左锁骨下静脉和血栓形成的瘘管；引导导线/导管穿过堵塞的透析通路进入肱动脉，血管造影显示肱动脉-贵要静脉内瘘完全堵塞。

手术过程（三）：在堵塞的透析通路内滴注溶栓剂，使用球囊扩张来压碎血栓。

手术过程（四）：血管造影显示透析通路已成功抢救。

病例2（女性，54岁）

现病史：糖尿病肾病导致终末期肾病；既往多次血管通路失败，2019年7月创建左肱动脉至腋静脉的人造血管。

手术过程（一）：超声引导下穿刺左颈内静脉，静脉造影证实左颈内静脉通畅，无堵塞。

手术过程（二）：引导导线/导管穿过堵塞的透析通路进入肱动脉，血管造影显示肱动脉至腋静脉的人工血管完全堵塞。

手术过程（三）：使用Angiojet抽吸血栓；血管造影显示人造血管再通，但人造血管内仍有残余狭窄。

手术过程（四）：使用球囊扩张后血管造影显示人造血管血流通畅，无阻碍。

病例3（女性，60岁）

现病史：糖尿病肾病导致终末期肾病，2019年9月创建腋动脉-腋静脉环状人造血管。

手术过程（一）：穿刺颈内静脉，血管造影显示腋动脉-腋静脉环状人造血管部分阻塞。

手术过程（二）：使用球囊扩张术。

手术过程（三）：在吻合口旁植入支架，造影显示人造血管血流通畅。

总　结

使用经颈静脉挽救血栓阻塞的透析通路是安全可靠的。与传统方法相比，经颈静脉通路具有一定的优势，表现为仅需要单穿刺，能避免直接穿刺透析通路，可使用较大尺寸的鞘管与器材，与穿刺关联的并发症低，有利于降低术者的辐射暴露。