中国医患关系史研究刍议
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提要：医患关系史是研究医患关系的构成及其演变的历史，其发展变动与医患互动以及第三方因素密切相关。目前，我国的医患关系史研究仍处于起步阶段，其深化和拓展似可从以下五个层面进行，分别是：医患行为史、医患纠纷史、医患认知史、医患伦理史和医患形象史。在医患关系史的研究中，除了医生和病人之外，医疗空间、医学技术、药物、国家、媒介、地方性知识等因素对医患关系影响尤大，似可成为医患关系史研究的切入点和着力点。至于如何提炼具有中国特色的医患关系史的研究旨趣，则有待学界去进一步探讨。
关键词： 医患关系史 研究范畴 研究路径 研究旨趣
晚近以来，伴随着国内医学社会史研究的蓬勃发展，医患关系史的研究也逐渐引起医史学界与历史学界的重视。只是由于时日既短，相关研究仍处于零敲碎打阶段，但这一研究所彰显的基本特征与潜在的拓展空间，却着实让人产生着一探究竟的冲动。换句话说，及时总结并探讨医患关系史的研究对象与探索路径，对于推动医患关系史纵深发展是非常必要的。目前，国内的研究多锁定于我国历史上的医患关系，本文的讨论基点与问题意识也主要围绕这一研究现况而展开。
一、医患关系的社会文化性格
二十世纪六、七十年代，伴随着西方医史学界对医师权威以及传统医史编撰模式的深刻反思，特别是深受“视角向下”史学思潮影响的社会史家的加入，西方的医学史研究呈现出了一种崭新的面貌。相关研究不再仅仅聚焦于医家或医家群体，而是开始将关注“放在患者一方”，“为医学史引入了许多新的维度”。正是“病人”与“病人角色”的被发现，开启了当代西方医患关系史的研究[1]。在此后的二、三十年间，相关研究的不断深入开展，使得人们对医患关系的社会文化性格有了越来越清晰的认知。
西方医患关系史研究的重要开拓者、美国著名医史学家亨利·西格里斯特曾经指出：“每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人，或者更广泛地说，医学团体和社会，医学无非是这两群人之间多方面的关系”[2]。亨利·西格里斯特谈的是医学，其实也是在谈医患关系。医生和病人的关系，显然构成了医患关系的核心内容。从历史发展来看，正是“医生”和“病人”这两个概念及其内容的丰富性与变动不居，在很大程度上在影响甚至决定着特定时期医患关系的发展面向。
当今对“医生”的定义，在很大程度上是以现代职业标准界定的[3]。如果以现代的标准去衡量历史上的“医家”的话，显然会遗漏掉很多内容。从世界医学史来看，无论是东方还是西方国家，从最初的与宗教（或准宗教）相关度极高的“治疗者”，到伴随着科学的发展医巫分途而逐渐形成的各式医者，直至现代社会医家成为一种正式职业，不同时期医家的构成、演变及其在社会中的地位，本身就是一个内容驳杂的历史过程，在很大程度上也直接影响着医病关系的内涵和实质。在话语权上掌控主导权的正统医家姑且不论，即以民间医学为例，约翰·伯纳姆曾颇有感触地写道，“千百年来，有多少种人就有多少种民间医学，民间医学的根源来自家庭传统和社群传统、神秘主义和各式的迷信”[4]。换句话说，在正统医家之外，与民间医学相对应的，还有执业样态多元、规模庞大的民间医生群体。现有研究表明，正是后者在民间社会有着更为活跃的医疗市场，同人民大众的生活存有紧密联系[5]。由此可见，历史上的“医家”称之为“治疗者”或许更为恰当，这个称谓的内容显然是多元且变动不居的。
同样，历史上的病人，所赋予医病关系的内容亦有许多。研究表明，即使在同一时代，因病人的社会背景、性别和种族的不同，医病关系所体现的特征便有很大的文化差异[6]。再以病人所罹患的疾病属性或者种类为例，研究发现，在急性疾病情境中的医病关系中，医生更有决定权与掌控力。然而，伴随着现代社会的发展，当急性病正慢慢退出历史舞台，诸如高血压、糖尿病等慢性疾病开始成为人们的主要疾病时，病人在同医家的交往中却表现得趋于主动。如果再加细分，罹患不同种类疾病的患者（如一般大众性疾病患者与患有性病等隐私性较强的疾病患者），在社会文化观念的影响下，其与医家互动中所表现出的特征又有所不同[7]。
由此来看，历史上医生与病人群体的驳杂与变动不居，在很大程度上共同建构了不同时期的医患关系。按照亨利·西格里斯特所说，如若将历史上的医家群体与不同社会属性、疾病种类的病人交相对应，“集合”而成的医病关系显然是形式多样、多姿多彩的。
医生和病人群体的互动，构成了医病关系的核心内容。不过，医病关系的发展，却并非仅是医家和病人两个群体之间相互推动的。在这两个群体之外，第三方外在因素的影响至关重要。研究表明，医疗模式的变化、科学技术的发展等等，都可能会对医病关系的发展产生重要影响。以医疗模式的转化和医学知识的生产为例，英国医学社会学家朱申的研究表明，18至19世纪的西方医学先后经历了“临床医学”、“医院医学”和“实验室医学”三种医学知识生产模式。伴随着这三种模式的变迁，医家关注的焦点从病人的身心状况逐渐转移到了病人的躯体、器官，直至更为细小的细胞组织。当以“人”为导向的医学宇宙观到了19世纪转向了以“物”为导向的宇宙观后,病人从医家的“医学宇宙观”中消失了，病人完全屈服于医家的权威之下[8]。这一变化，对传统的医病关系构成了根本性的颠覆。再以医疗技术为例,西方的医史学家发现，当1846年外科引入麻醉术后,医生和病人的互动越来越“脱离了病人的控制”[9]。在当今社会，伴随着科学技术的迅猛发展，科技对医病关系的影响越来越大。特别是计算机科学的广泛使用，不仅可以使病人在网络上即时获得疾病信息，并通过电子邮件的方式咨询医生，甚至可以同医生共同探讨诊疗方案。这种对技术的高度依赖的医学形式，正在使医病双方之间的关系迅速发生变化[10]。在对当今医病关系的发展、演化进行一番考察后，社会学家不得不感喟，“非常清楚的一点是，外在原因会对医患关系的未来发挥作用，并可能引发新的改变。”[11]
总之，医患关系的研究，除了关注医生和病人两个群体的构成、互动之外，更应对与其相关的外在因素有着充分认知。对此，笔者认为，似可用下图来予以揭示。通过这张图示，可以清晰地看到，医生群体、病人群体及其外在因素（国家的、社会的、科技的、文化的，等等）彼此重叠、交相作用的部分，恰恰构成了医患关系研究的关键所在[12]。而关于医患关系的构成、变动及其演进的研究，也便是医患关系史研究的核心内容与题中应有之义。
二、中国医患关系史研究的主要层面
目前，国内的医患关系史研究由于刚刚起步，零星出现的研究成果在质量上也参差不齐，兼之研究者们的问题意识、研究旨趣、分析方法每每多有不同。这样的一种局面，一方面难以让人对医患关系史的研究对象有清晰的划分，同时却也让人看到了诸多空间拓展的可能。从现有研究来看，当下我国的医患关系史研究，在如下两个方面较见成绩。
现有研究中，学者多关注病家的择医方式、就医途径以及医家如何因应病人的需求等等，笔者试将其归入“医患行为史”的范畴。比如，在求医途径上，蒋竹山通过对明代官宦祁佳彪家族的医患关系史的案例分析，发现与祁家有着来往的四十多名医者都与其有着直接或间接的朋友关系[13]。余新忠依据清代史料推测，普通民众在就医上主要为延请平时熟识之医、亲邻荐医和走方医自荐三种形式[14]。也有学者发现，明清时期医患之间也存在着某种程度的博弈。比如，台湾学者邱仲麟通过对明代医患关系的研究，发现医患双方缺乏信任，病人在求医过程中往往会“择医而治”。与此同时，医家在行医过程中也会“择病而医”。当病人病势沉重时，医家往往会袖手不顾或及时抽身而退，以免陷入无谓的纠纷之中[15]。相对来看，研究者多聚焦于明清以迄民国时期。由于研究的相对成熟，这一时期的医患关系特征已清晰可见。
另一方面，伴随着医学社会史的深入开展，特别是当下医患纠纷的愈演愈烈，部分研究者将眼光投向了历史上医患纠纷现象的探讨。如何从史学的角度对医患纠纷的发生和解决进行关照和探讨，显然是一个很有趣的问题。相关研究，或可归为“医患纠纷史”。比如，笔者曾针对明清时期的医患纠纷撰有专题论文，认为明清时期尽管民间社会并不乏医患纠纷的发生，但在传统人情脉络等因素的影响下，多数纠纷在民间层面即得到了解决，很少进入官府形成诉讼[16]。龙伟则聚焦于民国时期的医患纠纷，对其发生形态、类型、成因以及解决模式进行了细致地梳理，颇为详实地再现了民国时期医患纠纷的历史状貌[17]。
从严格意义上讲，医患纠纷史，似也可归入医患行为史的研究范畴。如此划分，只是为了更好地论述和析分。医患行为史的研究，大大增益了人们对历史上医疗活动的认知。不过，伴随着研究的深入，也使人们越来越认识到，医患关系史的研究依然还有着更为有趣的面相需待挖掘。以医患纠纷的研究为例，医患纠纷在不同时期的体现及其成因，折射的是特定时期的社会文化背景以及人们对生命健康的独特认知。只有将研究延展到这一层面，才能更好地认识相关的历史现象。只可惜，国内学界在这一方面的研究，还远远不够[18]。为了继续深化并拓展医患关系史研究，笔者认为，在开展医患行为史和医患纠纷史之外，至少还可从医患认知史、医患伦理史和医患形象史三个层面去努力开掘。
医患认知史。医、病双方在医疗卫生方面的认知以及相关知识的获取上，是存有差异的。至少在相当长的时期内，医患双方之间关于疾病医疗方面的认知是不对等的，这不免会给医病关系带来不同程度的影响。龙伟在关于民国时期医患纠纷的研究中，便发现医患纠纷之所以在民国时期频繁发生，一个最根本的原因即在于病人的“是病皆有药”、“有病必愈”的医疗观念在发生作用。正是这种与医家不可调和的认知差异，导致了病人动辄便去控告医生[19]。龙伟的相关研究，尽管并没有能够解释为何在明清时期依然秉持“生死由命”的国人[20]，到了民国时期何以会发生如此之大的观念变化，但在很大程度上却也点出了当时涉讼病家的心理。民国时期生活在大都市中的人们，在医疗卫生方面的认知上确实在发生着转变。相关认知不同程度地留有传统习俗以及中医观念的痕迹，同时也有着西方现代医学知识的影响。由此一来，医家往往不易找到与病家理性对话的平台，时常流露出愤懑与无奈。医家与病患诊疗观念的不同或错位，势必会在疗效方面产生认知差异，从而对医患关系产生深远影响。当然，在看到医患双方认知存在差异的同时，两者之间彼此影响、相互作用的一面，同样值得仔细开掘。目前,学界在这一方面的研究，尚待深入开展。总之，针对于医学知识的建构、生产、流衍与病人的疾病认知、疾痛体验之间错综复杂的关系的研究，或可归之为“医患认知史”。
医患伦理史。当前，已有个别学者将研究触角延伸到了医患伦理史领域。比如，雷祥麟以西医医疗伦理的引进为切入点，论述了现代“契约型”的医疗伦理是如何对传统的中医伦理产生冲击的。与传统中医的规避责任不同，现代医学伦理提倡的是医家应积极负责，而病家则要对医家绝对服从。雷祥麟紧紧抓住了传统中医和现代西医的医疗伦理特征，对医疗伦理如何从传统向现代过渡及其对病人的影响进行了颇具价值的论述，极大了启发了医患关系史研究的进路[21]。其实，如果将传统中医伦理的发轫、发展以及走向成熟看作一个过程的话，那么，传统中医的伦理建构过程，势必会牵扯到诸多的社会文化因素。比如，不同时期的医家是如何自我期许、如何看待这一行业的？一定历史时期的医学伦理，又是如何通过医际间的整合而成为一种规范的？这些规范对于医病双方又产生了怎样的影响？特别需要指出的是，无论在传统还是现代社会，尽管众多名医都在高调宣扬、标榜一种高尚的医业伦理，但在实践中却远不能做到“知行如一”。当医家所秉持的医学伦理遭遇到病人或者病人家属的质疑时，医家的抉择会变得异常微妙。显然，对于医家的角色期待与现实抉择之间的紧张或者疏离现象，也应在医患伦理史研究中给予高度关注。类似问题尽管在现有研究中已有涉及[22]，但尚有很大的深入空间。
医患形象史。在上述研究之外，笔者认为，“医患形象史”或许也可作为医患关系史研究的另一个重要层面。在图像史迅速发展的当下[23]，历史上的医家与病人形象，亦有认真探讨的必要。比如，在传统中国，名医（如扁鹊、孙思邈等）在不同的医书以及相关文本中的形象是否有变化？如果有，又是如何发生衍变的？在称谓上，这些医家从“名医”到“神医”的转变，又传递着哪些社会文化意涵？大体想来，在这一衍变过程中，可能既有后世医家的参与和塑造，同时也可能有着国家以及民间社会的力量在发生作用。那么，相关的运作机制究竟是如何进行的呢？对此，我们依然不甚了了。此外，医患双方彼此眼中的对方形象，也是非常值得探讨的话题。相关资料显示，医家在著述中往往会谈及对病人的看法，甚至有的医家会带上某种“有色眼镜”来打量病人。比如，晚清时期的病人形象，在西方传教士的眼中不仅具有生物学上的丑陋意义，在很大程度上更与国民性以及民族文化上的“病态”等宏大叙事产生钩连[24]。同样，病人眼中的医家形象，也充满着文化意味。历史上的笔记、小说、画报等视觉呈现中的医家形象，就是病人群体的“杰作”。即以民国事情的《申报》为例，所呈现出来的医家形象多是惟利是图、冷漠无情的。这种知识的生产既是现实的反映，同时也会在很大程度上影响到现实中的医患关系。笔者断言，医患形象史的研究，将是一个非常值得期待，同时也会大有斩获的研究领域。
以上，笔者试从医患行为史、医患纠纷史、医患伦理史、医患认知史和医患形象史五个层面对医患关系史的研究进行了基本划分和前瞻概括。这种划分和概括，目的是为了更好地推进相关研究向深入拓展，并不意味着彼此之间相对独立。作为医患关系史的重要组成部分，五个层面之间显然是有着内在的深层关联的。当然，除此之外，可能还有着其他的研究层面和探索向度，由于能力及篇幅所限，在此不再深论。
三、中国医患关系史研究的可能路径
当代西方的医患关系史研究，是从反思医家的权威开始的，像上文提到的医史学家朱申讨论病人从医学宇宙观中消失的论文，便是那一时期的重要著述。几乎与朱申同时，在《临床医学的诞生》一书中，福柯通过知识考古的方式考察了伴随着临床医学的诞生，现代的医学机制和医疗空间是如何实现对病人身体的规训和宰治的[25]。尽管朱申和福柯的论述方式与研究旨趣存有很大不同，但这两篇（部）著述在二十世纪七十年代的先后面世，却以其先锋的姿态秉持“权力”的批判视角审视历史上的医病关系，将医病关系的研究推向了一个新的高度。权力分析的研究理路，此后在相当长时期内一直在影响甚至模塑着此后西方学者的分析框架。
客观地讲，权力分析的视角对于揭示医生与病人地位与权威的不对等，无疑是卓有成效的。有学者指出，当代讨论医病互动的研究最富洞见的成果“应该是剖析医病之间的权力关系”[26]。若从权力的视角对医患关系的互动进行历史审视，便会发现，无论西方还是东方，都经历了一个病人从掌控主动权到逐步丧失的过程。略有不同的是，这一变化，西方国家发生在十八、十九世纪[27]，而东方则大体发生在二十世纪。当然，如果仅仅满足于从一般层面上考察历史上医病双方权力的此消彼长，不免有着某种“宏大叙事”的嫌疑，可能会遮蔽掉很多细腻而有趣的历史面相。经过多年的发展，当下西方学界“已开始更为深入地关注不同历史时期具体案例中医患关系的发展过程”，具体而微地呈现并考察社会变迁与医患关系之间的互动关系[28]。与此同时，相关研究的新文化史色彩，也越来越为浓厚。比如，有学者通过对医患关系的研究，已将研究触角延伸到不同历史时期人们的身体感、疾病观与生命观的揭示上[29]。西方学界的研究旨趣及其相关路径，对中国的医患关系史研究来说是颇具启发性的。
我国的医患关系史研究，可上溯至20世纪90年代。由于朱申与福柯的研究，均不同程度地揭示出了医疗空间与医病双方的权力具有直接联系，显然是受到这一研究的影响，我国学者在研究伊始便是从医疗空间上寻求切入点来审视历史上的医病关系的。
比如，在1998年完成于宾夕法尼亚大学的博士论文中，张哲嘉将目光投向了清代宫廷，试图通过对清代宫廷医案的分析，揭示出在医病双方不对等的“权力格局”中，医家是如何与慈禧太后、光绪皇帝这两位“特殊的病人”展开互动的。张哲嘉发现，医家如何与同行竞争与合作、如何因应并取悦帝后并使自己的诊疗方案赢得信任，是困扰着那些进入宫廷服务的医家们的共同话题。换句话说，是医病关系而不是医学技艺在这一特殊的医疗活动中起着核心作用。与此同时，作者也通过不同的文本考察了部分医案的真实性与可信度，对于医案中所反映的医家的主观意图和编纂目的进行了细致分析。在论文的“绪言”中，尽管作者明言将权力分析的方法置于次要地位，但细读全文，仍然可以明显看出，作者对“权力”因素的考察和运用已近极致[30]。在宫廷之外，也有学者将视线投向了传统社会的家庭，发现传统社会的诊疗空间多在病人家中，因此病人在诊疗过程中往往拥有主导权。然而，伴随着现代医院的产生，这种情形却发生了戏剧性转变。在新的医疗模式中，病人逐渐从家中被迫走向医院。现代医院中的诊室彼此隔离，充满神秘色彩，这不免使熟悉在家中诊病的国人深感陌生和恐惧。近代国人对医院从陌生到逐步接受，则显然经历了一个较为漫长的历程[31]。
对医疗空间的关注，确实为审视历史上医病权力的变动，提供了非常好的窗口。相关研究也表明，在医病关系的研究上，除关注医生和病人之外，曾经或正在影响医患关系变动的主要因素，更是医患关系史研究的主要切入点与核心枢纽。结合国外医患关系史的研究进路，笔者认为，为更好地挖掘我国历史上医患关系的复杂面相，具体而微地去考察中国历史上不同时期医患关系的变动历程，除了宫廷、家庭、医院等医疗空间之外[32]，相关研究还可从医学技术、药品、医学专业、国家、媒介、医疗资源以及相关地方性知识（日常习俗、民间宗教等）诸多方面去积极探讨。
相对于学界对医疗空间研究的相对成熟，笔者认为，关于医学技术对医患关系影响的研究还未开展起来。比如，在西医传入中国的历史进程中，国人对待西式医疗器械起始是非常陌生的。一般国人在对割除身上的肿瘤、赘疣等“病造”表示感佩的同时，对器械切割身体所带来的伤害也充满恐惧。在明清传教士所主办的医学刊物中，时常会见到传教士的类似感喟。即使到了民国时期，这种恐惧感依然存在，因手术不成功而涉讼的案例多有发生[33]。那么，现代西方的医疗技术又是如何一步步改变着现实中的医患关系，并进而影响到国人的身体感和疾病观的？对此，相关研究依然空白。
药品的使用，对医患关系的影响同样值得注意。药品的种类、价格、疗效以及是否为初次试用等等，可能都会使病家格外敏感。以我国唐代以迄清末民初的“割股疗亲”为例，在传统血气相通观念的影响下，人肉作为一种药品被用于医药之中，导致以人肉或血液入药现象广泛存在[34]。在这个过程之中，单纯的医患关系已渗入了亲情伦理以及孝道观念因素。如若对这一过程中医患互动进行仔细梳理，相信会使这一研究更加丰富。再如，人参在明清时期江南地区的日常诊疗中，往往发挥非常重要的影响，凡是有条件的病家在服药时必用人参。人参的使用与否，已然成为了医患关系中需要斟酌的一个核心因素[35]。那么，人参的使用，是如何与当地人们的生命健康观念产生了钩联，并具体而微地影响到了医患关系的呢？相关探讨，还可继续挖掘。诸如此类，着眼于历史上的某一“药品”展开相关研究，似也应成为医患关系史研究的一个切入点。
现代医学专业分科的日益精细，对医患关系也带来了重要影响。从历史上看，民国时期医患纠纷发生最多的领域，在西医为妇产科，在中医为堕胎。当然，这与当时国家的法令制度也有密切联系。不过，显然又不完全仅因国家制度而起。比如，有学者对民国时期上海分娩为生的研究表明，妇产科之所以发生纠纷最多，可能与手术相关，同时也与孕育新的生命相关[36]。至于其他科别的医家与病人之间所呈现出的关系特征，还需要扎实而认真的研究。如若本着这样的一种研究路径，去对历史上的医患关系进行细致地研究，相信将会有更为有趣的历史面向呈现于世人面前[37]。
国家权力对行医活动的介入，是与现代国家的建构同步的。从我国的历史发展来看，在明清时期国家对行医缺乏基本的考核与甄评，这一情况到了晚清特别是进入民国后有了很大改观。现代国家在对医生进行考核的同时，也对非法行医进行严厉取缔。正是凭借这一行为，病人与医生之间展开了新的较量[38]。如果我们将视野拉长，在新中国卫生资源国有化完成之后，相关的医患关系又呈现出了哪些变化？当发生纠纷时，病人所面对的显然已不是简单的医生和医院，背后还有国家机器在若明若隐地发挥作用。改革开放后不断变化的医疗服务体系、社会保障制度的渐趋发展，又给医患关系带来了哪些影响？如此等等，都是医患关系史研究的重要命题。
医疗资源（市场）与医患关系的探讨，也是一个非常有趣的领域。关于医疗市场对医患关系的影响，时下已有数篇研究成果。比如，在明清时期，医疗市场上充斥着各种各样的医生，既有儒医等主流医者，同时也有走方医、女医等非主流医者。这些医者都会与病人发生各种各样的联系。台湾学者祝平一曾对明清时期的医疗市场进行探析，发现医疗市场的混乱给病人寻找医家带来了困难。在医疗市场混乱的背景下，病人只能听天由命[39]。除此之外，诊金对医患关系的影响同样值得探讨。在民国时期的医讼案件中，多数讼案即因诊疗失败后医家催要诊金而起。显然，诊金已成为了医患关系中很是敏感的一根琴弦[40]。另如，在当今社会，医疗资源在地区以及城乡分布的不均衡状态，对当下医患关系又产生着哪些影响？这些都是非常具有探讨价值的议题。
媒介在医患关系中所扮演的角色，往往与建构并呈现医患双方的形象存有密切联系。最为普遍的，就是媒介在报道医患纠纷发生时，往往会起到推波助澜的作用，从而使得医患纠纷很快即成为公共话题。不过，从历史上来看，媒介在医患关系中的影响，却显然并非如此简单。在不同时期，媒介在报道或者建构医生或病人的形象时，所采取的策略也是不同的。这种行为本身，凝聚着报人对医患关系的看法和相关思考。即以医患纠纷的报道为例，有学者对台湾地区病家在医疗纠纷中的“抬棺抗议”现象进行研究，发现尽管媒介对病家持同情态度，但所呈现的病人形象有时却并不利于病家一方。特别是病人冲击医院秩序、侮辱医家的暴力行为，不仅使得病人越来越边缘化，同时也不利于医患纠纷的解决[41]。显然，通过媒介进行不同时期的医患关系研究的空间还相当之大。
日常习俗、民间宗教等地方性知识在医疗之中所扮演的角色与作用，同样在医患关系史研究中不可小觑。在中国传统社会，医学的起源与宗教、巫术存有千丝万缕的联系。特别是在此后的历史发展中，尽管医学与巫术、宗教总体上呈现出慢慢疏离的态势，但直至现代科学的大洗礼之前，两者似乎从未完全决裂过。换句话说，传统社会国人的生命观念，一直以来都为某种天命观所支配。比如清代江南地区盛行的巫术疗法，是当地医疗资源中最为重要的一个组成部分[42]。另如，近代北京地区的“四大门”信仰，不仅是一般民众信仰世界的一个重要组成部分，更与社会底层民众的生命与医疗世界存有直接关联[43]。即使到了科学异常发达的现代社会，日常习俗、民间宗教等地方性知识依然在人们的生活中不可轻视。那么，在类似的医疗活动中，医患关系又呈现出了什么样的特征呢？换句话说，当如何将这些“地方性知识”纳入医患关系史的研究范畴之中，进而较为全面地去丰富历史上的医患关系图景，依然需要学界去努力求索。
以上仅就笔者当下关注的影响医患关系的部分因素如何开展医患关系史研究进行了大体讨论，其他因素诸如疾病种类、人口数量等，都与医患关系的发展密切相关，也是医患关系史研究的着力点所在。因篇幅所限，在此暂不赘述。
四、结语
通过以上的论述，可以看出，医患关系的构成、发展及其变动，与特定时期的社会文化因素是密切联系的。一定时期的医患关系，甚至可以说是该时期社会文化因素交相作用的产物。医患关系的社会文化性格，也决定了这一研究必然是跨学科、多角度的。从国内外相关研究来看，以“权力”的视角审视历史上的医病互动最见成绩。不过，当下西方的医患关系史研究日益“关注医患之间互动关系的细节”，正在具体而微地呈现并深入挖掘社会变迁与医患关系之间的进程，“特别是在医疗仍相当个人化、治疗者的权威其实更多地来自其智慧和性格而不是来自科学根据的那些时代”[44]。西方医患关系史研究的旨趣、路径及其动向，显然是我国学界应积极借鉴和参考的。在这篇文章中，笔者仅是前瞻性地讨论了我国医患关系史研究的主要层面及可能路径，至于应如何确定真正意义上的、具有中国品格的医患关系史的研究范畴与研究旨趣，还有待学界的持续探讨。
作者：马金生，历史学博士，民族学博士后，现为中央民族大学少数民族事业发展协同创新中心副教授。
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*本文为国家社会科学基金后期资助项目《民国医讼凸显的社会文化史研究》（项目编号14FZS013）的阶段性成果之一。
[1]［美］约翰·伯纳姆（JohnBurnham）：《什么是医学史》，颜宜蕤译，张大庆校，北京大学出版社2010年版，第4-5页。
[2][美]H·P·恰范特（H.Paul chalfant）、蔡勇美、刘宗秀、阮芳斌合著：《医学社会学》，上海人民出版社1987年版，第67页。
[3]关于“现代职业”的构成，一般包括有系统的高等专业知识、严格的准入制度、有着同业间的伦理道德规范等多重标准，相关论述可参见徐小群：《民国时期的国家与社会：自由职业团体在上海的兴起（1912—1937）》，新星出版社2007年版，第9-10页。
[4]［美］约翰·伯纳姆（JohnBurnham）：《什么是医学史》，颜宜蕤译，第23页。
[5]有关西方的案例，参见[美]约翰·伯纳姆（John Burnham）：《什么是医学史》，第23—27页；有关中国的案例，参见涂丰恩：《救命：明清中国的医生与病人》，台北：三民书店2012年版，第66—80页。
[6]［美］威廉·考克汉姆（WilliamC. Cockerham）：《医学社会学》，高永平、杨勃彦译，中国人民大学出版社2012年版，第130—131、134页。
[7][美]约翰·伯纳姆（John Burnham）：《什么是医学史》，第49、68—69页。
[8] Nicholas Jewson.Thedisappearance of the sick man from medical cosmology,1770-1870,Sociology,X(1976), pp. 225–244.
[9][美]约翰·伯纳姆（John Burnham）：《什么是医学史》，第51页。
[10]Pinkstone,J.(2000)Waysof knowing: A new science,technology and medicine. Manchester, UK: Universityof Manchester Press.
[11]［美］威廉·考克汉姆（WilliamC. Cockerham）：《医学社会学》，第136页。
[12]在最近的一篇文章中，于赓哲教授对此也有着尝试性地概括，参见氏著：《汉宋之间医患关系衍论：兼论罗伊·波特等人的医患关系价值观》，《清华大学学报》2014年第1期。
[13]蒋竹山：《晚明祁佳彪家族的日常生活史：以医病关系为中心的探讨》，载《都市文化研究》第2辑，生活·读书·新知三联书店2006年版，第181—212页。
[14]余新忠：《中国家庭史》“明清时期”，广东人民出版社2007年版，第258—260页。
[15]邱仲麟：《医生与病人：明代的医病关系与医疗风习》，载李建民主编：《从医疗看中国史》，台北：联经出版事业公司2008年版，第253—296页。
[16]马金生：《明清时期的医病纠纷探略》，《史林》2012年第1期。
[17]龙伟：《民国医事纠纷研究（1927—1949）》，人民出版社2011年版。
[18]相关讨论，参考马金生：《医病纠纷研究的史学关照：评龙伟著<民国医事纠纷研究（1927-1949）>》，（香港）《二十一世纪》总第144期，2014年8月号。
[19]龙伟：《民国医事纠纷研究（1927—1949）》，第124—129页。
[20]关于明、清时期国人生命医疗观念的探讨，可参见祝平一：《药医不死病、佛度有缘人：明清时期的医疗市场与医病关系》，（台湾）《中央研究院历史语言研究所集刊》第68期，2010年6月。
[21]雷祥麟：《负责任的医生与有信仰的病人：中西医论争与医病关系在民国时期的转变》，载李建民主编：《生命与医疗》中国大百科全书出版社2005年版，第464—第502页；祝平一：《药医不死病佛度有缘人：明、清时期的医疗市场、医学知识与医病关系》，《中央研究院近代史研究所集刊》第68期，2010年6月。
[22] Paul Unschuld（文树德）, MedicalEthics in Late Imperial China, A Study inHistorical Anthropology, University ofCalifornia Press, 1979.
[23]英国著名史学家彼得·伯克曾将图像史列为当前新社会文化史研究的新兴领域之一。受到国际学术的影响，近几年国内的图像史研究也呈现方兴未艾的态势。参见[英]彼得·伯克（Peter Burke）：《西方新社会文化史》，《历史教学问题》2000年第4期。
[24] [美]韩依薇（Larissa Heinrich）：《病态的身体：林华的医学绘画》，刘贤译，载杨念群主编：《新史学》第一卷，中华书局2007年版。
[25] [法]福柯：《临床医学的诞生》，译林出版社2001年版。
[26]涂丰恩：《救命：明清中国的医生与病人》，三民书局2012年版，第145页。
[27]对西方医病关系演变的研究，可参见陈勇：《从病人话语到医生话语：英国近代医患关系的历史考察》，《史学集刊》2010年第6期。
[28]参见[美]约翰·伯纳姆（John Burnham）：《什么是医学史》，第49页、第128页。
[29] Barbara Duden.Women Beneaththe skin: A Doctor’s Patients in Eighteenth Century Germany, HarvardUniversityPress, 1998.关于此书的研究取向，可参见费侠莉（Charlotte Furth）：《再现与感知：身体史研究的两种取向》，蒋竹山译，《新史学》十卷四期，1999年12月。
[30] Chang Che-chia（张哲嘉）, “The Therapeutic Tug of War: The ImperialPhysician-patientRelationship in the Era of Empress Dowager Cixi(1874-1908)”,Departmentof Asian and Middle Eastern Studies. University ofPennsylvania, Jan.1998.
[31]杨念群：《再造“病人”：中西医冲突下的空间政治（1830—1985）》，第二章，中国人民大学出版社2006年版，第69—第72页。
[32]家族、社区、城乡等社会空间以及网络虚拟空间对医患关系的影响，都是值得去多方开掘的课题。目前，在家族方面也有了一定的研究，参见刘希洋、余新忠：《新文化史视野下的家族的病因认识、疾病应对与病患叙事：以福建螺江陈氏家族为例》，《安徽史学》2014年第3期。
[33]马金生：《从医讼案看民国时期西医在华传播的一个侧面》，载常建华主编：《中国社会历史评论》第13卷，2012年7月。
[34]关于“割股疗亲”的现象的历史考察，已有不少研究成果。较具代表性的论文可参考邱仲麟：《不孝之孝：唐以来割股疗亲现象的社会史初探》，《新史学》第6卷第1期，1995年3月；《人药与血气：“割股”疗亲现象中的医疗观念》，《新史学》第10卷第4期，1999年12月；于赓哲：《割股奉亲缘起的社会背景考察：以唐代为中心》，《史学月刊》2006年第2期，等文。
[35]相关研究参见蒋竹山：《非参不治，服必万全：清代江南的人参药用与补药文化》，载常建华主编：《中国社会历史评论》，天津人民出版社2007年7月版。
[36]参见龙伟：《民国医事纠纷研究（1927—1949）》，第114页；赵婧：《民国上海的产科医疗纠纷》，《史林》2012年第4期。等等。
[37] 晚近以来一则非常及时的调查，似乎也能证明这一研究的必要性。据《北京晚报》2012年初的调查发现，在发生的医患纠纷中名列前十位的，分别为妇产科、骨科普外科、急诊科、神外科、心外科、心内科、口腔科、呼吸内科和儿科。参见方芳：《医院妇产科骨科医患纠纷最多》，《北京日报》2012年1月10日，第6版。
[38]马金生：《论民国初期北京地区的行医管理和医病关系》，《北京社会科学》2011年第4期。
[39]祝平一：《药医不死病、佛度有缘人：明、清的医疗市场、医学知识与医病关系》，（台湾）《中央研究院历史语言研究所集刊》第68期，2010年6月。
[40]诊金的收取，在近代成为医疗职业化的突出体现，但这一商业化行为，却在很长时期内使得医师在身份认同与角色冲突之间难以调适。参见尹倩：《身份寻求与角色冲突：近代医生诊金问题探析》，《华中师范大学学报（人文社会科学版）》2012年第1期。有意思的是，令十八、十九世纪的西方医家最为头痛的也是需要花费大量精力“设法向病人讨要他们应付的诊金”。参见[美]约翰·伯纳姆：《什么是医学史》，第28页。
[41]邱玉蝉：《医病形象的媒体建构：医疗纠纷抬棺抗议新闻分析》，（台湾）《新闻学研究》第93期，2007年10月。
[42]余新忠：《清代江南地区医疗中的迷信行为考察》，上海师范大学、香港中国近代史学会主办：“国家、地方、民众的互动与社会变迁国际学术研讨会暨第九届中国社会史年会”，上海，2002年8月16日—18日。
[43]杨念群：《民国初年北京地区“四大门”信仰与“地方感觉”的构造——兼论京郊“巫”与“医”的近代角色之争》，载孙江主编：《事件·记忆·叙述》，浙江人们出版社2004年版。
[44][美]约翰·伯纳姆（John Burnham）：《什么是医学史》，第51页。
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