腹腔镜阑尾切除术 | 残端的针对性处理

导·读

01

患者体位

患者取仰卧位，双臂夹在两边和下肢分开。外科医生站在病人的左侧，助理外科医生位于主刀右侧（图1）。气腹针插入左季肋部，建立气腹，但是如果患者既往经历过剖腹手术，那么开放手术是首选。

图 1 手术时外科医生和助手的位置（头侧为助手，尾侧为外科医生）

02

穿刺孔放置

第一个 10mm 的套管针在脐周置入，然后置入两个 5mm 的套管针，一个位于右下腹偏中线位置，耻骨上方（用于抓住阑尾），另一个位于左侧回肠小凹，归主刀右手操作（图2）。前提是阑尾位于正常的解剖位置。5mm 的套管针可以根据阑尾的解剖位置而调整（例如肝下位的阑尾可以将套管针至于胆囊切除术的位置）。

图 2  套管放置位置

03

定位阑尾位置及解剖分离

当阑尾解剖位置正常时，定位是非常容易的。如果情况并非如此，那么阑尾的根部需要通过回盲肠以及结肠带来判断。为了实现这一点，手术操作者右手器械推开末端回肠袢，左手器械推开盲肠，从而暴露阑尾区域（图3）。此时将患者取左侧位，头低位通常有利于易化手术操作。当阑尾位于浆膜下时，切开内脏腹膜，游离阑尾。

图 3  找到阑尾并暴露其系膜

04

定位阑尾位置及解剖分离

术中，阑尾的游离端或者阑尾体部往往是被拉紧的（在没有蜂窝织炎或者坏疽的前提下）。否则，如果伴有蜂窝织炎或者伴有坏疽，为了避免阑尾不合时宜的破裂，应该用无齿镊钳夹阑尾系膜，双极电凝刀将阑尾系膜从游离端向根部分离（图4）。应该避免单极电凝刀，否则会有灼伤盲肠或者末端回肠的风险。

图 4  逐步离断阑尾系膜，结扎阑尾动脉

05

阑尾残端的处理

在手术过程中需要结合阑尾类型、位置以及病变情况进行不同的处理。例如对于一般性的单纯急性阑尾炎，由于盲肠充血水肿不明显，实施残端包埋处理是恰当的，但对于急性化脓性、坏疽性以及阑尾周围脓肿严重、盲肠充血水肿增厚的情况，还需要采取针对性的残端处理方法。

① 阑尾根部粗大型：采用无残端阑尾切除法。分离结扎阑尾系膜并提起阑尾,将阑尾根部浆肌层环形切开直达黏膜，在基底部结扎切断阑尾黏膜、浆肌层间断缝合包埋残端。

② 阑尾根部明显水肿质脆型：采用缝扎阑尾系膜包埋法。在切除过程中尽可能靠近阑尾处理系膜，保留尽量多的系膜，随后将阑尾根部采用“8¨字贯穿缝扎法进行结扎并将残端与尾部结扎固定。

③ 阑尾根部穿孔型：采用阑尾全切术。分离阑尾系膜后在基底部安装两把血管钳并切断阑尾，之后在血管钳下方连续缝合封闭缺口，外部加以Lumber缝合。

④ 盲肠后位周围黏连严重型：采用黏膜下阑尾切除方法。先在距离盲肠0.5cm处用直角钳夹后切除并结扎阑尾，然后在结扎线旁横行切开阑尾浆肌层直到阑尾黏膜，分离后切断阑尾黏膜，荷包缝合包埋阑尾残端再将残端与浆肌层轻拉分离，顺势剥离阑尾黏膜。

急性化脓性阑尾炎和急性坏疽性阑尾炎患者进行阑尾切除手术时，阑尾切除不易并且手术时容易损伤邻近组织或器官，应尽量采取黏膜下阑尾切除术，在进行阑尾残端处理时要根据阑尾病变的实际情况进行合理选择，残端的正确处理可以有效防止并发症的发生。在手术过程中，阑尾手术时其根部处理的方法主要有三种。

① 阑尾根部结扎后埋入盲肠法：处理时要注意残端的长短以及结扎线的松紧适度，另外埋入残端时荷包缝合不应过大，避免引起盲肠周围粘连导致术后右下腹疼痛。

② 阑尾根部单纯埋入盲肠法：该方法的缺点是未经结扎的阑尾根部会出血，荷包缝合不严可能会导致肠痿。

③ 阑尾根部单纯结扎法：阑尾切除后不再进行荷包埋入缝合，比较适合阑尾根部有炎症并且荷包缝合难以实施的病例。在处理过程中要注意结扎线松紧适度并将肠脂垂或者阑尾系膜覆盖残端起到消除创面，减少残端粘连的发生。

责任编辑 | Zelin