脉针密码 | 经络解剖初探（4）足厥阴肝经（下）
原创 姚志军 腔调中医 2020-05-04
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第三章 足厥阴肝经的经络解剖（下）
主㿉疝，阴股痛，小便难，腹胁支满，癃闭，少气，泄利，四肢不举，实则身目眩痛，汗不出，目䀮䀮，膝关痛，筋挛不可屈伸，发狂，衄血下血，喘呼，小腹痛引咽喉，房劳失精，身体极痛，泄水下痢脓血，阴肿，阴茎痛，胻肿，膝胫冷疼，女子血瘕，按之如汤浸股内，小腹肿，阴挺出，阴痒。
通过大敦穴的分析，我们已经知道曲泉穴是与下面这段话有关：
在阴茎的背外侧表面，浅表静脉位于肉膜筋膜内，接受来自阴茎干皮肤和包皮的血液，在阴茎的基底部会合，形成单个的表浅背静脉，通过表浅阴部外静脉，回流入大隐静脉。
也就是说，曲泉穴涵盖阴茎的肉膜筋膜，并通过大隐静脉与阴股（股内廉）产生关联。如下图：
阴茎的肉膜筋膜则是与阴囊的肉膜筋膜是为一体。这是阴痒的位置。
而阴囊的肉膜筋膜向上延伸则是对应着腹部的浅筋膜，腹部的浅筋膜对应着腹壁浅静脉，这是腹胁支满的位置。
腹壁浅静脉也是大隐静脉的属支。大隐静脉通过股静脉进入髂外静脉。
也就是说，曲泉穴对应的阴茎肉膜筋膜、阴囊肉膜筋膜、腹壁浅筋膜实际上都是属于髂外静脉体系。与大敦穴对应的髂内静脉体系相邻。
这里有三类症候群：
【基本症候群】
1、 主㿉疝，阴股痛，小便难，腹胁支满，癃闭，少气，泄利，四肢不举，阴肿，阴茎痛。
㿉疝：见《黄帝內经灵枢·经脉》等篇。指寒邪侵犯肝胃二經，內蓄瘀血而致少腹部拘急作痛，牵引睪丸，或下腹部有包塊，內裹膿血。治宜散寒行气化瘀。
癃闭：中医病名。又称小便不通；尿闭。以小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通为主症的一种疾患。现代医学称为尿潴留。其病因病机多样，与本症候群相关的有两类：
l 肝郁气滞：兼见口苦易怒、胁腹胀满、舌红苔薄黄、脉弦。
l 瘀血内阻：兼见小腹胀痛，舌质紫暗，或有瘀斑，脉涩。
可见㿉疝、癃闭均是气滞血瘀寒凝的病机
显然看到，“主㿉疝，阴股痛，小便难，腹胁支满，癃闭”与“曲泉穴对应的阴茎肉膜筋膜、阴囊肉膜筋膜、腹壁浅筋膜”完全相符。
泄利：痢疾，中医病证名。是以痢下赤白脓血，腹痛，里急后重为临床特征。主要病因是外感时邪疫毒，内伤饮食不洁。病位在肠，与脾胃有密切关系。病机为湿热、疫毒、寒湿结于肠腑，气血壅滞，脂膜血络受损，化为脓血，大肠传导失司，发为痢疾。
也就是说，这个症候群涵盖了肝和大肠的问题。而大肠的问题也是由肝而引发的。
对正常人及肝硬化病人进行检测，发现健康人粪便中的厌氧菌占绝对优势，而肝硬化者双歧杆菌、真杆菌明显低于正常人，大肠杆菌数量明显增加。
从西医的角度，可以与大肠杆菌、链球菌与葡萄球菌感染类疾病相参照：
也就是说，大肠问题可以导致癃闭、小便难、阴肿，阴茎痛。
而大肠问题引起的泄利可以导致身体低血钾而手脚无力，少气。
另外，肠道细菌还可以导致血液的凝结，这是瘀血内阻的来源，也就是说瘀血内阻是结果而不是病因。
综上所述，我们看到了一个链条：肝气郁结（腹胁支满）è肠道细菌失衡è㿉疝（瘀血内阻）、泄利、癃闭（小便难）è 少气、四肢不举
【实证之症候群】
2、 实则身目眩痛，汗不出，目䀮䀮，膝关痛，筋挛不可屈伸，发狂，衄血下血，喘呼，小腹痛引咽喉。
肠道细菌有两类：革兰氏染色阳性菌，革兰氏染色阴性菌。大肠杆菌属于革兰氏染色阴性菌，而链球菌和葡萄球菌属于革兰氏染色阳性菌。各菌间互相制约，互相依存，在质和量上形成一种生态平衡。
这里的“实”代表了阳性菌占了主导地位。
假膜炎肠炎本质是一种菌群失调性肠炎，病理特点是肠粘膜被一层炎性假膜所覆盖，该假膜由炎性渗出物、肠粘膜坏死块和细菌组成。人群中约10～15%有少量金葡菌寄居于肠道，当优势菌如脆弱类杆菌、大肠肝菌等因抗菌药物的应用而被抑制或杀灭后，耐药的金葡菌就乘机繁殖而产生毒素，引起以腹泻为主的临床症状。
“实”的症候群就与阳性菌的症候群有着密切的关系：
金黄色葡萄球菌感染后，临床表现主要是急起的高热头痛、神志模糊、猩红热样的皮疹。1-2周后出现皮肤脱屑，严重引起低血压和直立性的晕厥。并且有多系统受累的表现，胃肠道的表现，如呕吐、腹泻和弥漫性的腹痛；肌肉的表现，包括肌肉痛、血CPK的增高；粘膜的表现，如结膜、咽部、阴道的黏膜充血；中枢神经系统的表现，如头痛、眩晕、定向力的障碍；肝脏的表现，如黄疸、转氨酶升高；肾脏的表现、如少尿、无尿等。另外还会引起肺炎、心包炎、化脓性关节炎、败血症（可引起关节肿痛、精神症状和呼吸窘迫症）。
目䀮䀮：同样可由链球菌、葡萄球菌引起。
目䀮䀮 : 症状名。出《素问·藏气法时论》等篇。《太平圣惠方》卷三十三:“视物昏暗,故谓之䀮䀮也。”常与肝肾疾病有关。《素问·藏气法时论》: “肝病者……虚则目䀮䀮无所见。”又《黄帝内经灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……是动则病坐而欲起，目䀮䀮如无所见。”说明肝肾受病均能引起视力减退，目视䀮䀮。目䀮䀮即目昏。
西医病名：视神经炎。某些感染性疾病可导致视神经炎，如：白喉（白喉杆菌）、猩红热（链球菌）、肺炎（肺炎球菌、葡萄球菌）、痢疾（痢疾杆菌）、伤寒（伤寒杆菌）、结核（结核杆菌）、化脓性脑膜炎、脓毒血症等全身细菌感染性疾病，其病原体均可进入血流，在血液中生长繁殖，释放毒素，引起视神经炎症。病毒性疾病如流感、麻疹、腮腺炎、带状疱疹、水痘等，以及Lyme螺旋体、钩端螺旋体，梅毒螺旋体、弓形体病、弓蛔虫病、球虫病等寄生虫感染，都有引起视神经炎的报道
【寒证之症候群】
3、 房劳失精，身体极痛，泄水下痢脓血，阴肿，阴茎痛，胻肿，膝胫冷疼。
这个症候群说的并不是曲泉穴可以治疗房劳失精，而是代表房劳失精会引起的相关症候类群。
房事过度会导致人体失去很多有益的成分，中医的精不一定等同于西医的精子或精液，但彼此有比较密切的关系，分析上可以暂且借用一下：
房事过度将会导致损失很多影响精子所需的微量元素和激素，其中的一个结果就是会引起肠道菌群失衡。
参与男性生殖功能的微量元素很多，而与精子产生和成熟相关的微量元素，主要是锌、硒、铜、镉等，又以锌、硒最为重要。
缺锌会导致味觉下降，出现厌食、偏食甚至异食、肠道菌群失衡。
锌元素是免疫器官胸腺发育的营养素，只有锌量充足，才能有效保证胸腺发育，正常分化T淋巴细胞，促进细胞免疫功能。
锌在临床上表现为对眼睛有益，就是因为锌有促进维生素A吸收的作用。维生素A的吸收离不开锌。维生素A平时储存在肝脏中，当人体需要时，将维生素A输送到血液中，这个过程是靠锌来完成“动员”工作的。
缺锌导致肠道菌群失衡的可能机理如下：
肠道中的膳食过渡金属可利用性表现为微生物群-宿主相互作用和细菌致病机制。锌缺乏驱使微生物群稳态远离有益细菌如Akkermansia muciniphila，并产生轻度的炎性环境，增加了由于肠杆菌科成员和与肠道生态失调相关的肠球菌属的增加引起的肠道感染的易感性。
也就是说大肠杆菌类和葡萄球菌类的感染会增加。其结果会导致肌肉疼痛，腹泻，脓血便，以及尿道炎所引起的尿道红肿疼痛。
【女性相关症候群】
4、 女子血瘕，按之如汤浸股内，小腹肿，阴挺出，阴痒。
此为血瘕症候群，“按之如汤浸股内，小腹肿，阴挺出，阴痒”均为血瘕的症状表现。
血瘕：出《素问·阴阳类论》：“阴阳并绝，浮为血瘕，沉为脓胕。”《杂病源流犀烛·积聚症瘕痃癖痞源流》：“血瘕，留着肠胃之外及少腹间，其苦横骨下有积气，牢如石，因而少腹急痛，阴中若有冷风，亦或背脊疼，腰疼不可俯仰。《类证治裁·痃癖症瘕诸积》：“血瘕，经行劳动感寒，留络不去，腰腹急痛，宜血瘕方或调经散。
西医直接对应的是盆腔淤血综合症。
盆腔淤血综合症最主要的症状是范围广泛的慢性疼痛、极度的疲劳感和某些神经衰弱的症状。包括下腹部疼痛、低位腰痛、性感不快、极度疲劳感、瘀血性痛经、经前期乳房痛、外阴阴道肿胀、坠痛、或有外阴烧灼、瘙痒感。
而绝大多数盆腔瘀血症患者都伴有某些植物神经系统的症状,包括：
● 一般神经系统症状：心情烦躁，易激动，好生气，好哭有泪，情绪低落或心情忧郁，夜梦多，白天疲劳感及精神体力上的无能感常很严重，常有头痛，多为枕后部痛而非一般经前期头痛的类型。
●心血管方面：可有心悸、心前区闷胀不适。
● 呼吸系统方面：有气短感，常需用力大口吸气。
●消化系统方面：有呃气、腹胀及排气不畅的感觉。自觉食欲很差，消化不良，但实际上并不少吃，也不消瘦。
● 其他：全身到处有莫可言状的酸痛不适，如肩关节痛、髋关节痛、手指紧感，不少人还有眼球胀感等等。
临床上发现了子宫肌瘤、慢性盆腔炎（尤其是形成输卵管卵巢囊肿者）、哺乳期闭经、中、重度子宫颈糜烂等患者，在做盆腔静脉造影时，有的也显示盆腔静脉瘀血现象；而长期忧郁、久病、失眠等精神影响，及经前期雌、孕激素水平波动者，也有类同盆腔瘀血症的症状。前一类情况的盆腔静脉瘀血景象可视为一种并发变化；后一类情况则可考虑为盆腔瘀血综合征的加重因素。
中医对其的病机总结为：
1.肝气郁结，气机阻滞而致血瘀。内伤七情，肝气郁滞，血行不畅，冲任胞宫气血郁阻而成本病。
2.湿热蕴结下焦而致血瘀。因外感湿热，湿热内蕴，或流连冲任，阻遏经脉，盘踞胞宫，气血运行不畅，停滞而成本病。
3.虚损所致血瘀。早婚、房劳、多产或素体虚弱以致精气亏损，血运无力则气血涩滞畅，冲任胞宫失于濡润而生本病。
可以看到，基本上是以前面三个症候群的病机是一致的，仅是有湿热与寒湿的区别而已。
从大敦穴和曲泉穴的分析来看，我们有个假设的结论：
仅就大肠而言，湿热和寒湿的湿均是由大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌等革兰氏阴性菌和阳性菌增加所引发的病证。而之所以为热，是因此类菌种增加由外部感染而来；而之所以为寒，是肠内牵制此类菌种的双歧杆菌、真杆菌类有益菌种减少而导致的。
而革兰氏阳性菌所引发的病症偏实证，革兰氏阴性菌引发的病症偏虚证。
这个假设结论不是本文探讨重点，不过分析到了就顺便一提。
而盆腔淤血综合症所对应的物理位置是盆腔静脉，包括膀胱、生殖器官和直肠3个系统的静脉丛，它们彼此相通。由于缺少瓣膜，故三者间任何一个系统的循环障碍，皆可影响到其他两个系统。这是属于髂内静脉的范畴，也就是曲泉穴和大敦穴的重叠区域，只不过各自作用的机理不同。
而横骨（既是耻骨联合处上沿），也是一个很显然的物理位置。
至此，曲泉穴的所有对应区域都已找到，它们包括阴茎肉膜筋膜、阴囊肉膜筋膜、腹壁浅筋膜、耻骨联合处上沿、盆腔静脉丛。
总结
1) 肝经五腧穴在胸腹段与解剖位置有密切的对应关系：
l 大敦穴对应的位置：阴茎的BUCK筋膜区域、膀胱、前列腺、子宫、睾丸、附睾、精索。
l 行间穴对应的位置：门静脉系统，包括肠系膜上静脉和脾静脉（肠系膜下静脉注入脾静脉）、肝血窦。
l 太冲对应的位置：与肝脏代谢解毒能力有关的相关组织（包括肝窦壁的内皮细胞和枯否细胞）。
l 中封穴对应的位置：肝圆韧带，附脐静脉，脐周静脉网，脐正中韧带。
l 曲泉穴对应的位置：阴茎肉膜筋膜、阴囊肉膜筋膜、腹壁浅筋膜、耻骨联合处上沿、盆腔静脉丛。
2) 足厥阴经的躯干循行路线：
l 从阴茎BUCK筋膜经过前列腺膀胱到肚脐（大敦穴），然后经过门静脉系统（行间穴），到肝脏（太冲穴），由肝脏的肝圆韧带回到肚脐的脐周静脉网，下经脐正中韧带（中封穴），到耻骨上沿和少腹部，再由少腹部的腹壁浅筋膜联通到阴茎肉膜筋膜（曲泉穴）。阴茎肉膜到阴茎BUCK筋膜就形成一个封闭的“代谢系循环”。如下图：
这个路径图只能是归纳性的线路图，实际的路径要复杂得多。
l 上面仅是一个俯视的平面图，实际上它们之间是有深度的路径区分。如果从曲泉穴为起点，我们将看到如下由浅入深的循环：
皮（曲泉穴）è 肉（大敦穴）è 脉（行间穴）è 脏（太冲穴）è 脉（中封穴）è 皮（曲泉穴）
l 而从方向上来看，并不是一个完整左右对称的路径，其中行间穴的段落是从左、左下、右下往右上的方向，而太冲穴也显然是以偏右为出发点。
l 没有看到这条经络具有属肝络胆的路径，倒是看到与肠道与脾有直接的相通。如果把胆作为消化系统的象征。属肝络胆实际上是意味着代谢系统与消化系统的属络关系。