中医人不能不知的“腹证十纲”（上）
导读：《伤寒论》中有很多腹证，痞满，痞硬，急结等，那么，这些名词代表了什么样的含义，又有什么样的区别？想明白这些问题，就一起来系统学习学习腹证十纲——痞、满、硬、结、紧、软、动、音、痛、不仁。
腹证十纲即痞、满、硬、结、紧、软、动、音、痛、不仁十个胸腹部主要症状。
十纲是辨腹证论治的依据之要，是构成腹诊——腹证——论治的肯綮。
腹证的表现尽管是复杂的，变化是微妙的，但基本内容可用十纲归纳，纲举目张。
腹证的辨证亦要参合中医四诊和基本理论，临证要灵活圆机，辨证论治，勿墨守成规，拘泥不变。
痞
附：濡
痞证是指病邪乘虚滞于胸腹之中，自感阻塞不通不舒之状。
《玉篇·疒部》曰：“痞，腹内结病”。
痞证按之外表绵软而微紧，中按濡弱，空而无物，里底微硬；或自觉郁闷不可奈，无反射，无压痛，恰如按绷紧的棉布或皮革，或如抚薄板，微硬而有弹性。
其证多虚，但虚中微实，如心下痞，按之硬者，为实。心下痞，按之濡者，为虚。
附：
濡属痞证的范畴。濡通软，即心下虽痞，但按之柔软，如毛笔沾湿，轻按有缓软如絮之状，中按底力微硬，有抵抗力；重按痞结渐散，或做有水音放散之状，故痞证为正虚邪实之气痞耳。
痞、濡证往往是难以严格区分的，必以底力的强弱分辨。
临床应用时常在痞或濡之上冠以部位名称，说明腹证的特征，如心下痞或心下濡。
另外，有似积聚证发作时，其痛彻背难忍，但按之却濡，是大黄黄连泻心汤的腹证；虽按之濡，而里结实，有坚硬之物，应进服半夏泻心汤。
因此，濡是言肌表濡，但里也可结实，也可濡软无物，故濡是兼证，若单独出现即无临床意义。
满
附：膨、胀
满证是病邪横于内，自感局部胀满或闷满之状，望之或微高起，膨胀或平坦，按之如充满气体之球，外绷紧而内有反弹性抗力；
以抗力的范围定病位（局限性，普遍性即全腹），以抗力的大小和有无压痛，分轻重及虚实。
满证的辨证一般规律是患者自满而望之不胀大者多为虚，自满而膨胀者多为实；
按之外有弹力而内若无物属轻型；绷紧微有抵抗力属重型；
凡按腹部有充实感觉和弹力、压痛，腹壁肥厚而有便秘，为实满；腹部虽膨满，但按之软弱，无压痛，弹力性不足，或唯气体充盈，为虚满。
满证是在满的所在部位加上兼证来命名，如常见证胸满、胸胁苦满，心下满、腹胀满、少腹满等。若有兼证的则曰心下痞满、心下痞满硬、心下痞满而痛等。
痞和满都有底力，痞的底力软，无反射；满的底力紧，有反射。痞与满由于指下难以精确地判断，故临床上也常相并出现，如心下痞满等。
附：
膨、胀与满相关。
膨、胀是指由心下到胃肠间，气水凝滞，望之腹膨胀，有程度不同之高起，轻按则软，重按则有气体鸣走或水音放散之状。
有反射、抵抗的叫膨，无反射、抵抗的叫胀。
膨、胀是以松紧、抵力的程度分轻重，判虚实及病因水、气、血相鉴别。
鼓之如鼓，声空清亮为胀，多为虚寒；鼓之如石，声音沉为邪实。
按之凹陷不复为水胀，按之即起为气胀；坚硬不移而痛为瘀血。
胀，自觉撑胀之意，按之腹肌微紧，抵力弱，临床常见有腹胀、水肿、臌胀等证。
腹胀指气滞水停，或水湿外渍于形，出现全身包括腹肌肿胀，多发病急，四肢肿胀为主，多兼外感证状，名曰“风水”或“肤水”。
水肿、臌胀专指气滞血瘀或水湿停聚体内，出现腹大之状者。
水肿，按之多凹陷，良久始能平复；臌胀指腹大如箕如瓮之状，包括腹水肿及单腹胀。
《医门法律》云：“凡有癥瘕和聚痞块者，即呈胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是单腹胀。”
单腹胀则肿胀在腹，四肢不肿，严重时肌肤甲错，腹筋怒张，四肢水肿。水肿则多从四肢目巢开始，续而及于周身。
《灵枢·水胀篇》载有水肿与肤胀、臌胀之鉴别。
水肿，“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”
又曰：“肤胀者，寒气客于皮肤之间，空空然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也？臌胀如何？腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，以其候也。”
硬
硬证是指有形之邪凝聚于内的触诊感觉。
硬证以手按之，外似鼓皮膨胀绷紧，内有反射性抵抗、压痛，重按局部紧张痉挛，或凝结成物，抵抗力增强，压痛若硬在下腹部，则可触知凝结物的硬度。
临床常见的腹证有心下痞硬、少腹硬满等。
这里的硬是指腹有抵抗感，硬又有程度之别，如心下硬满，心下痞坚，心下石硬，胸胁硬等。硬证多为实证。
结
附：坚、窒
结证是邪气凝结于内，或气血瘀滞结块，聚结不散，自觉局部结胀不通，疼痛不移，按之痛或不可近手，腹肌紧张、挛急，触之如条索状。
常见证有心下痞结，心下硬结，心下结痛，胁下支结，结胸和少腹急结等。
结在胸，则胸廓膨满，高起，压之反射强，紧张度大，延及心下及胃脘满闷疼痛者曰结胸。
结在心下，按之微痛是心下痞结；若按之痛、反射性弹力强度大是心下硬结。
结在腹壁者，局部结痛，按之痛不甚，证轻；结在腹内者，证重。
若触之少腹左侧如条索状，用手指尖轻轻地快速从脐旁向左髂窝擦过，患者突然感到疼痛而曲膝，或紧皱眉尖，是少腹急结之证。此证妇人多是瘀血的体征。需要注意的是，压之痛与不痛不是少腹急结的主证。
若仅有固定的凝块于小腹底的，可能是疝块。
附：
坚，硬满之类皆坚也。
局部组织有固定的肿硬感，按之紧张，抵抗，推之可移或不移，以压痛的程度分虚实。
但在下腹部的多为气血瘀滞之实证，有时无压痛；在心下的则有高度的压痛感，多与结胸有关，否则即是单纯的心下坚证。如心下坚，大如盘，水饮所作，为饮癖。
硬、结、坚同属硬的范畴，是触肌力、腹力的不同触感。
硬是腹肌有弹性抵抗感，外绷紧，内软而有抵力，不痛或微痛；结是指腹肌挛急如索状或木棒状，压痛或擦痛明显；坚是腹肌紧张，按之有物，痛处固定或可推移。
硬、结、坚在腹肌紧张度和抵抗力上分辨，前者紧张度低，后者较前者紧张度强。
从疼痛辨，前者不痛或压之微痛，后者自觉痛，或压之、擦之即痛。
坚较硬腹壁紧张度更强，弹性更差，硬如板状。
硬、结为较相近的两个不同程度的腹证，结较硬腹抵力大，有急结、挛急之急紧感；坚者坚牢不散，以按之有物为主，多用于腹中诸块辨证。
附：
窒，闭塞憋闷的轻型，以手按之微紧张而稍有抵抗，有软中带硬的反射，但无压痛。常见证有胸中窒等，窒当和痞、满相鉴别。
烦，是胃气空虚，邪气滞塞，自觉胸中苦闷以手按之，软弱无力，稍有底力，医者轻轻抬手再轻轻重复下压数次，微觉拍下有气体鸣走，或水音放散。
若仅有水音放散，叫做虚烦，兼痛的叫实烦，兼恶心呕吐的叫烦呕，兼满叫烦满。
懊憹是胸脯自觉烧灼，痞闷烦乱，颠倒呕恶，苦状百态，不可言状。病者可手足躁动，烦躁不安，气体、水音齐观，有底力反射，常见证有心烦，烦躁，胸中烦等。
硬、结、坚是医者触诊之他觉感觉，而窒、烦、懊憹是患者的自觉证。前者是指腹证态状的程度大小，后者是腹证自觉证状的感受及表现。
紧
挛急、拘急、强急
紧，按之绷急有反射性弹力，下压时其弹力更大，常伴有压痛。
与紧有关的腹证，以弹力反射的幅度大小分轻重，常有挛急、拘急、里急、强急之不同状态之辨。
全腹紧张者多兼腹痛，往往是外科、妇科急腹证的重要表现之一，多为实证。
挛急，是指腹肌尤以腹直肌的反射紧张，像怒张的弓弦，强紧板硬，或触之如索状弦硬，有牵引性疼痛和抵抗。日本东洞派医家称腹直肌挛急现象似二木棒。如见破伤风、脑膜炎等急性热性病的患者。
拘急，指腹肌拘挛紧张状的幅度短，常见于从脐下到耻骨附近，有收缩性的牵引痛，压之有弦紧的抵抗。如少腹拘急、两胁拘急。
里急，是腹肌挛急之意，腹壁皮里牵制拘挛，腹直肌紧张，腹内㽲痛，或无腹直肌拘挛，而因腹膜炎之腹膨胀鼓突，或肠蠕动亢进，出现“皮起，出没有头足，上下痛而不可触近”等实证里急，可于见大建中汤之脾胃虚寒，寒凝气滞，胃肠挛急。
虚证里急，腹直肌绷得很紧，但按之腹内软弱无实物，是小建中、黄芪建中、 桂枝加芍药汤等证。
寒疝，腹中痛，胁痛里急，当归生姜羊肉汤主之。
强急是项背筋强，有强直性痉挛感。
紧，包括挛急、里急、拘急、弦急等，都是人体内部的变化，在腹直肌或腹肌上的反应，同属一类。
挛急多指腹直肌紧张；里急多有肠管蠕动，皮起，压痛；拘急、弦急多为小腹部痉挛，弦急较拘急在发病程度上较重；强急是颈背筋痉挛，为体外证状。
注：本文选摘自《中医腹诊学》，孙忠年、陈选平编，陕西科学技术出版社出版，1991年9月。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。