专题笔谈｜心力衰竭的中西医治疗研究现状
中国实用内科杂志
实至名归 用者为尚
来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）
作者：毛静远，赵志强，王贤良
作者单位：天津中医药大学第一附属医院
引用本文：毛静远，赵志强，王贤良. 心力衰竭的中西医治疗研究现状[J]. 中国实用内科杂志, 2020, 40(12): 1001-1004.
毛静远，教授、主任医师、博士生导师，现任天津中医药大学第一附属医院院长、党委副书记。国家中医临床研究基地（冠状动脉粥样硬化性心脏病）执行负责人，教育部“中医药防治心血管疾病研究”创新团队带头人，国家区域中医（心血管）诊疗中心负责人，国家中医药管理局心血管重点学科、重点专科带头人，国家中医药领军人才“岐黄学者”。兼任国务院学位委员会第八届中医学学科评议组成员，中华中医药学会心血管病分会主任委员，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会副主任委员，世界中医药学会联合会介入心脏病专业委员会副会长，《中华心力衰竭和心肌病杂志》《中西医结合心脑血管病杂志》副主编等职务。
正文如下
心力衰竭（简称心衰）已成为全球重大的公共卫生问题之一，尽管现代医学治疗心衰的方法和手段不断丰富，但仍未能完全满足心衰患者的临床需求。在此背景下，中医药因其具有独特的疗效和安全性优势被广泛应用，现就相关进展概述如下。
1 心衰的现代治疗研究
近年来，业内按照射血分数将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）三种类型[1]。
心衰指南指导下的药物以及器械的规范应用明显提高了HFrEF的整体防治水平[2]。新近一些研究为HFrEF的治疗提供了更多选择，可溶性鸟苷酸环化酶激动剂（sGC）维利西呱虽无法降低心血管死亡风险及全因死亡风险，但能减少HFrEF患者心衰恶化风险[3]；作用于一氧化氮（NO）-环磷酸鸟苷酸（cGMP）-环磷酸鸟苷酸依赖的蛋白激酶（PKG）途径的生德利肽（Cenderitide）可改善心肌结构和功能，显著增加内源性钠尿肽水平[4]；选择性心肌肌球蛋白激活剂奥卡替美酯（Omecamtiv mecarbil）、β3激动剂米拉贝隆（Mirabegron）治疗HErEF相关研究正在进行[5-6]。尽管在心衰动物模型中基因治疗已获成功，但用于临床研究的基因治疗仍处在起步阶段，如以钙离子ATP酶2a为靶点的临床研究并未改善主要和次要终点事件[7]。器械治疗方面，MitraClip可同时降低在合并二尖瓣反流心衰患者的住院事件风险及2年病死率[8]。
当前缺乏改善HFpEF预后的手段，治疗措施主要为积极改变风险因素，如控制血压、糖尿病，同时使用利尿剂维持体液[9]。β受体阻滞剂、厄贝沙坦、地高辛以及奈必洛尔均未显示出改善HFpEF患者预后的效应[10]。研究显示，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂虽然改善了HFpEF生活质量和肾功能，但未能降低患者的心血管死亡和总心衰住院率[11]；SGLT-2抑制剂如达格列净、恩格列净有可能改善HFpEF（伴或不伴有糖尿病）患者心血管死亡和心衰住院结局，研究结果即将发表[12]。器械治疗方面，心衰检测系统CardioMEMS可减少HFpEF NYHA Ⅲ级患者的心衰再住院率；心房内分流装置可降低肺动脉楔压，有利于改善HFpEF，但其有创性限制了临床应用人群[13-14]。
目前尚未见针对HFmrEF患者的大型前瞻性临床试验结果发表，所有分析和相关建议都基于HFrEF或HFpEF临床试验的事后分析，如β受体阻滞剂、坎地沙坦、螺内酯显示可降低HFmrEF患者的心血管死亡和心衰住院风险[15-17]。钙增敏剂左西孟旦对冠状动脉粥样硬化性心脏病合并HFmrEF患者的疗效评价的临床研究正在进行[18]。
2 心衰的中医药治疗研究
尽管现代医学治疗心衰的方法和手段不断丰富，但如何进一步降低心衰患者病死率及再住院率，提高生存质量仍是当前研究的难点。在我国心衰临床治疗实践中，中医药因其具有增加运动耐量、提高生活质量、改善心功能的疗效特点而被广泛地加载应用，中西医结合已成为心衰治疗中客观存在且为普遍接受的医疗模式[19]。
2.1 临床研究 2008年至今有约40项加载中医药治疗心衰的研究注册，多为随机对照研究，研究对象包括急性心衰、慢性心衰、HFrEF以及HFpEF，但总体以HFrEF患者为主，研究质量在不断提高[19]。
相关临床研究及系统评价研究表明，中医药对HFrEF、HFpEF的治疗可以使患者受益[20-21]。我国第一个中医药治疗心衰的注册研究表明，加载中医辨证治疗方案使急性加重期HFrEF患者6 min步行距离进一步增加，远期疗效显示明尼苏达心衰生存质量量表评分显著下降，明确提高生活质量[22]。芪苈强心胶囊治疗HFrEF的临床试验研究表明，该药能降低血清N端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，并能提高左室射血分数、降低复合终点事件[23]。加载芪参益气滴丸能进一步提高HFrEF患者活动能力、降低心血管事件的研究结果即将发表[24]。需要指出的是，上述两个优势中药几乎同步开展了以病死率为研究终点的大样本、多中心临床试验，我们期待这些研究结果的公布[25]。针对心衰急性加重期患者，加载参附注射液能进一步改善心功能和临床症状，提高生活质量[26]。此外，对伴有室性心律失常的充血性心衰患者，加载参松养心胶囊能够抑制室性期前收缩，改善心功能[27]。
加载中药治疗HFpEF是当前中医药研究的热点，当前已经注册的临床试验涉及中药益气活血方、养阴舒心方、清心解瘀方、中成药养心氏片、炙甘草汤颗粒等，这些研究存在样本量较小、多以临床症状等主观中间指标作为疗效指标等问题，未来期待开展更高质量的中医药临床研究[28-32]。
业内专家先后制定了《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识（2014年）》《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识（2016年）》《规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识（2016年）》《中药新药用于慢性心力衰竭的临床研究技术指导原则（2017年）》等，总结了中医药治疗心衰的临床证据，提出了辨证要点，规范了心衰中医辨证治疗和研究。同时《中成药治疗心力衰竭的应用指南》也在制定中。
2.2 机制研究 临床用于心衰治疗的多种中药具有舒张血管，调节神经内分泌细胞因子，抗氧化应激，抗炎，抑制细胞凋亡，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低心脏前、后负荷，减少心肌纤维化，延缓心室细胞重塑等效应[33-41]。治疗心衰的中医药多为复方制剂，在具有多组分、多途径、多靶点优势的同时，也存在受限于技术原因尚难对其确切效应机制以及与西药联用时的相互影响进行系统阐释的困境。当前业界对临床研究证据相对充分的中医药治疗心衰代表方研究更为深入，如芪苈强心胶囊基于药代动力学及网络药理学综合分析显示存在29个有效成分，120个治疗心衰的潜在靶点[42]；芪参益气方所含的成分黄芪甲苷（ASIV）、人参皂苷Rb1、人参皂苷Rb3、人参皂苷Rg1、三七皂苷R1、丹参素（DLA）、丹参酚酸B（SAB）等能够改善心肌能量代谢、抑制心肌细胞过度自噬、抗炎而发挥减轻微循环功能障碍、心肌损伤和心肌纤维化损害的作用，显示出多靶点对抗复杂疾病的优势[43]。
当前针对中西药联用相互影响的研究主要集中在中药和一些谱窄的西药（如地高辛、华法林）合用后产生的影响。临床常用中药静脉制剂生脉、参麦、参附注射液对地高辛药动学影响的研究提示，3种注射液高、中、低不同剂量均无增加心衰患者或实验动物地高辛血浓度、延长消除半衰期和延缓地高辛经肾排泄的不良影响，甚至有减少地高辛蓄积的趋势[19]；一些单味中药和华法林相互作用的研究显示，丹参、当归、生姜、大蒜、银杏叶、姜黄、木瓜可增加华法林的出血风险，而人参、贯叶、连翘会减少华法林的出血风险[19]。这些机制研究为进一步科学阐释中医药治疗心衰的疗效奠定了较好的基础，具有一定的学术示范效应，但仍需进一步扩展。
循证医学证据指导下的心衰个体化治疗，与中医辨证论治的理念是一致的。在我国心衰治疗实践中，既要充分应用现代治疗的成果，也要认识加载中医药有助于改善临床症状、改善生活质量、提高运动耐量，甚至有改善预后的协同效应。在关注现代医学治疗心衰新药及器械研发进展的同时，应当认识中医药因人制宜的个体化治疗优势和整体调节效应。期待目前正在开展的高质量临床试验带来令人振奋的循证证据，期待科技进步为进一步全面科学阐释中医药疗效机制带来新的曙光，以提高中医药治疗心衰的贡献度。
参考文献（略）
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