老年人降压有了中国证据！NEJM刊登阜外医院蔡军、张伟丽教授牵头STEP研究

出品 | 中国循环杂志作者 | 文韬编辑 | 胡鑫在2021年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，中国医学科学院阜外医院高血压中心蔡军教授公布了在中国42个中心进行的STEP研究结果。研究发现，在中国60—80岁老年高血压患者中，降压目标为110~<130 mmHg强化降压，相比130~<150 mmHg的标准降压，心血管事件发生率更低。STEP研究是一项多中心、随机、对照试验，由中国医学科学院阜外医院高血压中心蔡军教授和张伟丽教授主持。该研究同期刊发于《新英格兰医学杂志》，杂志同期也刊发了述评，题为《改变血压目标 — 时不待我》（Moving the Goalposts for Blood Pressure —Time to Act），认为STEP研究证实“收缩压降至低于目前普遍接受的目标值，能够切实提供临床获益且相对安全”，所以“与其等待更多证据，现在就该行动”。并称，“在一年内完成这样一个大规模、多中心试验的入选，研究人员展示了令人印象深刻的组织能力。”

述评还指出，高血压应作为单一的危险因素进行管理，而不是整体危险的一部分。在经过筛选的9624名患者中，有8511人入选了试验。4243例被随机分配到强化降压组，4268例被随机分配到标准降压组。随访1年，强化降压组的平均收缩压为127.5 mmHg，标准降压组为135.3 mmHg。在强化治疗组中，1年随访时达到收缩压目标(110 ~ <130 mmHg)的患者比例为67.2%，2年随访时为70.4%，3年随访时为77.2%。42个月时，强化降压组患者平均使用1.9种降压药物，标准治疗组使用1.5种降压药物。中位随访时间为3.34年，强化降压组有147例（3.5%）、标准降压组有196例（4.6%）发生复合终点。风险比为0.74，95%CI为0.60 -0.92（P = 0.007)。

两组患者的主要终点发生情况强化降压组的中风和急性冠脉综合征风险降低33%，急性失代偿性心力衰竭风险降低73%，冠脉血运重建风险降低31%。强化降压组低血压发生率较高（3.4% vs. 2.6%, P = 0.03），两组在安全性和肾脏预后方面没有显著差异，头晕、晕厥和骨折发生率相似。收缩压目标为<130mmHg更安全作者表示，SPRINT研究证实，收缩压<120 mmHg有心血管获益，但如此低的收缩压目标是具有挑战性的，并可能导致更高的药物费用和更频繁就诊，而且肾损伤发生率显著增加。STEP试验中，收缩压目标为<130 mmHg时，未观察到肾脏损伤发生率增加。但与SPRINT研究不同，STEP试验在强化降压组中未显示全因或心血管死亡的下降。作者表示，STEP试验的优势包括样本量大，患者人群多样化（60—80岁），同时存在慢性疾病，随访率高，以及使用了家庭血压监测。考虑到60—80岁的高血压患者人数众多，该试验结果可推广到中国1亿多人，并使他们受益。而对于家庭血压监测，作者认为，诊室血压和家庭血压测量存在显著、持续和一直的收缩压差异。但家庭血压监测比诊室血压更能准确反映血压的长期波动，有利于老年患者的高血压管理。但作者也表示，由于研究未纳入有中风病史的患者，因此研究结论尚不能用于此类患者。同时监测家庭血压研究将中国60—80岁的高血压患者分为强化降压组（收缩压110~<130 mm Hg）或标准降压组（收缩压130~<150 mmHg）。在随访期间，研究者还使用了一个基于智能手机的应用程序(App)来监测家庭血压，作为诊室血压的辅助手段。对于家庭血压监测，研究为每个患者提供了一个经过验证的自动家庭血压仪。家庭血压仪与带有蓝牙功能的智能手机应用程序相匹配。可收集患者获得的家庭血压读数，然后将读数上传到数据记录中心。所有患者在随访期间每周至少1天获得家中血压读数。研究主要终点是中风、急性冠状动脉综合征（急性心肌梗死和不稳定心绞痛住院）、急性失代偿性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管原因死亡的复合终点。来源：  [1] Zhang W, et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. NEJM. 2021 August 30, DOI: 10.1056/NEJMoa2111437 [2] Mark R. Nelson. Moving the Goalposts for Blood Pressure —Time to Act. NEJM. 2021 August 30, DOI: 10.1056/NEJMe2112992