【娄绍昆：讲腹诊】3

三、娄绍昆讲腹诊

腹诊之前的准备我们一般腹诊的情况下，要使病人整个腹直肌放松，开始腹诊之前要让患者躺一会儿，不要躺下就马上腹诊。同时，医生站立在病人的左边，用右手去进行腹部的诊察。但是小腹部位，有时候我们在病人的左边反而好压一点。开始的时候，医生最好在患者胸腔部位轻轻地按揉一下，然后再向腹部按压，不然病人紧张。有的病人很紧张的话，也可以叫他将双腿屈曲，然后再放下，这样腹直肌就会放松。如果腹直肌不放松，有几个地方很紧张，腹诊时就会误会是一种腹直肌痉挛，或者会把悸动掩盖起来。病人假如腹部剧痛，有时候就看不出来。所以一定要让病人放松，心情也要放松。手要放在两边，腹部的衣服这些都要折上去。首先，手要在胸部这里按一按，做一个预备动作。按了以后，再慢慢的向下移，向下移的过程要缓慢，同时要注意腹直肌的温度、紧张度，还有要注意发现轻轻的按下去有没有悸动，这几个都非常重要。

按压位置一：心下

以上工作做好以后，我们要从心下开始压，心下这个位置是整个腹诊的一个重点。这个位置，可能有心下痞、心下痞硬、心下痞满，还有心下压痛。压痛有强烈的压痛，轻轻的压痛。目前这个患者这个位置不明显。同时腹证是和方证连在一起。假如一般体质比较正常的话，出现心下压痛，考虑到小陷胸汤这一类；假如体能比较虚，出现心下压痛，我们就要考虑理中汤这一类方子。压痛明显，那就是心下痞满、痞实的情况，一般使用方子是半夏泻心汤、大黄泻心汤这一类。还有一种压痛最厉害的，很硬很硬，同时位置范围限制在上腹部，这就是痞坚，用木防己汤；如果痞坚硬的更厉害了、同时位置范围延续到上腹部的下面，那就是大陷胸汤证。临床碰到不多，只有个别的，高热或者腹膜炎的病人才会出现。

按压位置二：肚脐

肚脐周围也非常重要。要知道肚脐周围腹直肌的紧张程度，压痛情况，以及悸动状态。悸动有心下悸动、中脘悸动，肚脐悸动和脐下悸动，分部位的。

按压位置三：胸胁

在以后，要对左边和右边的胸胁部位用手进行按压，看患者有什么反应。如果有痞满的话，紧张程度，直接胸胁苦满，心下痞实，都可以反映出来。同时要注意，两个肋骨弓相交的角度一般都是90度，假如是顿角的话，就考虑到大柴胡汤；假如角度很狭窄是锐角，要考虑到是比较偏虚的一种状态，往往有的人都是补中益气汤或者小柴胡这一类症状。当然补中益气汤要结合腹直肌的紧张度考虑，那就是紧张度更差了。

按压位置四：小腹

小腹部位更加应该引起注意，同时小腹部位腹直肌的整个紧张度，以及腹部肚脐下面和上面有没有出现梭状物，假如有就要考虑到肾气丸证、桂枝加龙骨牡蛎证。还有，肚脐的周围有没有压痛。有压痛要考虑到淤血证和伤食证。很多有胃肠道症状明显的病人，特别是小儿，整个肚脐部位有压痛的，保和丸的证要考虑到。小腹还要分开，看是左边和右边。左边一般淤血证的情况更多。左边的话还有一种。用手的三个指头，并起来压在这个位置上，一下子拉过来，痛疼情况向下面扩散的话，用以诊断桃仁承气汤的少腹急结，这个就非常典型。三个手指压到位置，如果体质比较好的一般压痛。都是桂枝茯苓丸的证。如果体质比较弱，腹直肌比较软，这里出现压痛，那可能是当归芍药散。像这一类的压痛和右边的压痛，都要进行比较。右边的小腹压痛，要考虑到大黄牡丹皮汤以及薏苡附子败酱散。那怎么鉴别呢？一个是肌肉弹性比较差的，就考虑到薏苡附子败酱散；弹性比较好的就用大黄牡丹皮汤。这个腹证，考虑到是一种有发脓性的状态，所以阑尾炎出现化脓性的状态，有包块。

胸胁苦满检查的补充说明

我在临床上体会到一个诊查方法，可以补充有些病人胸胁苦满不明显的情况。把患者双手上举，一只手压在胸胁的一边，另一只手轻轻地敲，问他有什么感觉；另一边也要轻轻的敲，问有什么感觉。还要问两边感觉是不是一样？·振水音的检查振水音，要冲击音，你要冲击一下，有时候摸不出来。摸出来的话是一般是悸动，有时候腹部主动脉的悸动，因为腹部内脏神经层的亢进，会造成这种悸动。我们轻轻的摸去，会摸到。他原来开始我觉得有点明显，现在不怎么明显了。振水音还是有的，我们听到一种水对震动的声音。有的病人腹直肌的紧张，是因为检查振水音敲击的时候引起，等他平息了以后再检查有没有腹直肌紧张。

总之，腹证对临床意义是非常重大，所以每一个病例都要认真的做。·同一个病人的腹诊频率但是，也不要每次都做。相隔有时候半个多月一个多月在检查一次。这样就有利于我们处方的准确性。现在不知道怎么样，很多人就是很难接受腹诊能够对疾病诊断，所以这方面要加强理论学习和临床的设计跟上去就比较好。·视频中病人的诊治诊查：此病人有振水音，之前也有胆痛，然后肚脐跳动。这次复诊，肚脐跳动不明显了。振水音还是有一点。那边敲胆区有一点叩击痛。这边的胆区敲击感觉会比较明显点。所以有时候，胸胁苦满光是手的摸，也可以摸得出来。有的病人摸不出来的时候，就要用这个方法。处方：这次用什么方？症状主要是大便偏软，有口苦、口臭。现在大便在治疗以后好一点，腹诊也稍微好一点。这个葛根芩连汤的证还是比较明确的，因为口苦、口臭、小便黄。大便黏滞好转，之前大便不成形，现在稍微好一些。胃口也增加一点。脸上原来比较红，这个都是葛根芩连汤的证。总之，所有症状虽然在减弱，但还是有。他原来还有苓桂术甘汤，因为肚脐跳动和振水音非常明显。同时人比较消瘦，体质状态也不是最好。总胆红素偏高，原来是39.9，这次检查已经有点降下来，但还是比较高。

腹诊非常重要，临床上几乎每个病人都应该要求做腹诊。·视频中病人的治疗像他这样一个脸色比较暗红，胸胁有苦满，胆区有叩痛，心下有痞硬的，这样一个大便偏软的，偏黏偏臭的这样一个病例，在腹证上这几个指标都非常重要。用大柴胡汤和葛根芩连汤合方吃了十天以后，现在第二次检查腹证的时候，我们会发现心下的痞硬，已经有松动了。胸胁苦满的症状还是有。但是他体质偏于瘦，所以即使用大柴胡的话，白芍、枳壳这个分量上注意一点。胸胁两边的夹角还是90度，没有大于90度，痞硬的症状现在明显减轻了。他吃了一次，说这次好很多。尤其是头晕这个主诉。肌肉整个弹力，以十分为标准的话，他现在大概是七分左右，还算是偏于弹力比较好、比较硬的这种，所以大柴胡还是可以用。上次用是减去大黄的。胸胁苦满的症状还是明显。手举起来，两边敲。哪边不舒服？右边。中间位置也会有点。对，敲时会向这个中间波及。振水音我们分开三段，心下这一段；中脘这一段；以及肚脐的上面、下面都应该考虑到。痛是心下痛，但是振水音不太明显。检查振水音的话，要用三个指头冲击，不冲击有时听不出来。

小腹部的诊查小腹部的左边、右边要分开按压。特别是左侧，要用三个指头并拢，压在肚脐的角上，向这边划过来。假如明显有痛，这个就是小腹急结，是桃仁承气汤的证。假如划过来没有疼痛，但是左边这个位置有明显的压痛，有梭状的东西，要考虑到桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸这一类的方子。右边假如有硬结，有梭状物，有压痛，要考虑到大黄牡丹皮汤，比较偏实的。或者薏苡附子败酱散这一类。还有一个非常多见的、胃病的病人，肚脐这里压去非常松软，整个肌肉比较松，这里压去比较松的话，首先就要考虑到温中汤。这个方子不是经方，但是是后世用得非常多的治疗胃胀胃痛的方子，特别是这里压去会软。他这里，根本没有压到，软的这感觉根本没有。它有没有跳动？跳动也没有，不明显。·心下压痛使用的方子他心下压痛，胸胁苦满。心下压痛，可以用的方子是比较多的，一般用小陷胸汤或小柴胡汤。有时候胸胁苦满又是压痛，有三个方子比较明显：1、一般偏于虚一点点，就是小柴胡汤和小陷胸汤的合方；2、假如是比较中等的压痛程度，一般考虑到就是《通俗伤寒论》里边的柴陷汤；3、假如压痛比较强力，胸胁苦满也比较典型的话，用大柴胡汤甚至加上小陷胸汤。4、假如压去很硬很硬，又很痛，硬更重要，那就是木防己汤。硬像板一样硬，所以书上讲是痞坚。不像痞硬。这个坚就是坚定、坚硬的坚。这一般是属于，有时候是不能够平躺呼吸，整个是右心衰竭造成的，整个的上腔静脉压升高，出现这一类。脸色暗红，下肢浮肿这些症状。

肚脐上中下跳动是有区别的

1、最上部的跳动，跟胸横接近的这个位置跳动，是苓桂术甘汤。会出现起立头晕、头痛这类症状。

2、偏于中脘出现跳动的话，要考虑到茯苓甘草汤。

3、假如是肚脐周围跳动，要考虑到苓枣术甘汤。或者五苓散，一般都是下腹部，肚脐下面跳动比较明显。

所以，同样是跳动，不同的位置都不一样。西医认为这种跳动，是一种腹部内脏神经层的一种亢进，影响到整个腹部主动脉的跳动。我们临床上一定要每个病例都要仔细的检查。指导这样用方就比较规范。

·腹诊结合症状指导用药那是不是摸到一定的腹诊就可以直接用药，还是要结合一定的症状？当然要结合症状。像他这样，柴胡剂比较明显，但是大柴胡和小柴胡还不很清楚。虽然胸胁苦满比较厉害，我们应该用没有大黄的大柴胡汤。他脸上暗红，口苦口臭，大便溏粘稠，小便黄，这个是典型的葛根芩连汤的症状。两个方子同时存在，到底是一个先用，还是两个合用，我们也要考虑。不过我们这个病例，是两个方同时用。能够在临床上疗效取得明显的增长。至于后来随着腹诊证的减弱，药物分量可能要减少，合方也要减少。