左主干急性闭塞球囊扩张后反复室颤死亡，难道心脏破了？
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讨论点
你会如何处理这个病人？
左主干病人，请老师指导！
球囊扩张完病人就室颤了，然后心跳没了，最后一幅是在胸外按压下做的，心跳未恢复。
未植入支架，是不是植入支架还有希望？可惜没抢救过来。
请老师帮忙分析不足之处。
专家讨论
↗朱亚娟（上海市第一人民医院）：
先置入IABP可能会好一点，开通血管的时候慢一点，一下恢复血流再灌注损伤大。不过左主干真的死亡率很高，我们之前抢救过一例左主干的病人，也很惊险，所幸患者救回来了。
↗王彦富（济宁医学院附属医院）：
一例急性LM闭塞抢救经过要点：
先过导丝，逐渐恢复血流，冠脉内给硝普纳，10分钟过后予以2.0球囊扩张恢复LAD血流，右冠优势，无明显狭窄，最后患者症状缓解，未支架，完全血运重建。无右向左侧支。
看左冠造影，LM钙化，导丝通过稍困难，之前应该有严重狭窄。
球囊，10atm低压扩张，怕大球囊、大压力夹层，目的只为恢复前向血流，为下一步抢救创造机会。
不做就是死，只能尽力。
当地医院条件有限，术后血流恢复，有机会进一步抢救，转入我院予以IABP，目前情况不错。
↗王海昌（西安国际医学中心 心脏病医院）：
1、急性心肌梗死左主干闭塞病例对介入医生来说可遇不可求，因为许多患者在到达医院以前就不存活了，所有要仔细保存临床和影像资料。
2、存活的患者除了与就诊及时有关外，可能还与左主干供血面积不大，原来有慢性狭窄病变，心肌对缺血有适应，很多病人有右冠脉对左冠脉的逆向侧支循环供血有关。
3、开通时导丝通过后患者往往有再灌注的严重反应，包括心律失常、血压下降等。我个人的体会是，导丝通过后患者反应剧烈就等一会儿，球囊通过一下患者反应重再等一会，球囊扩张后及时退回球囊再等一会。
4、如果在上述操作过程中患者没有特别反应可以连续操作，但球囊扩张时10-16atm（2.5-3.0mm直径球囊）只扩张一次，不能反复扩张，反复扩张会发生慢血流。
5、大家可能注意到了为什么我没有提到每个动作后造影看看操作的即刻效果，对的，千万不要造影！！！由于左主干病变或者血栓残留还比较严重，经过左主干进入前降支和回旋支的血液压力小，特别是血压低时，如果注射造影剂，没有更多的血液将又黏又稠又没有氧气的造影剂冲洗出左冠脉末梢血管，会加重慢血流，使患者血流动力学下降，发生室颤或者血压心率下降，恶性循环开始。
6、如果要确认每个动作的效果，记得一定先经指引导管推注硝普钠200μg1次或者多次，开始推注硝普钠时就透视，观察指引导管内残留的造影剂通过左主干时血流状况，指引导管的同轴性就非常重要了。
7、如果选择植入支架，高压力一次性扩张支架，及时退出球囊，千万不要造影，经指引导管推注硝普钠200μg1次或多次，我喜欢2-3次，轻微造影剂冒烟确认左冠脉血流速度正常后再造影，只在1-2关键体位造影就结束操作。
个人体会，供大家参考。
↗庞文跃（中国医科大学附属盛） ：
LM急闭合并CS：
1、开通血管为重中之重，任何措施的实施都是以不延误血管开通时间为前提。
2、保持3级血流至关重要，措施上，取出血栓比植入支架更重要，能简单绝不复杂，杜绝为了追求视觉上完善的过多操作。
3、去甲肾上腺素疗效优于多巴胺。
4、尽管IABP SHOCK II研究认为IABP无用，但与临床实践似乎并不一致，不延误开通血管时间前提下还是要用，ECMO无经验，理论上对低氧并低压绝对有好处，但其操作上的损伤及相关并发症也可能抵消其益处。
5、即使完成PCI手术也有45%左右的住院死亡率。
6、救治价值大，做100台手术多救活35条生命。当然风险也高，接近于活一个死一个。最好由经验丰富的老管子工出手。
↗陈锐（武汉市第三医院）：
急诊左主干病变最主要的是干预的时间，SO-to-FMC 在半小时内，一个小时内开通，基本上等同于简单病变，风险偏低，超过1个小时以上风险就高很多了，ST段抬高心梗主要原因是内膜斑块破裂，大量坏死组织，胆固醇进入血管导致血栓形成，多进几条导丝，形成小缝隙，让血流缓慢的通过，可以用1.25mm的小球囊扩张病变，常规球囊扩张后停十几秒，慢慢的让球囊回缩，冠脉内注射替罗非班，血栓抽吸，缓慢的打开闭塞的血管，预先推75mg胺碘酮针，IABP使用，不能求快，有血流后用小一号支架植入，打到爆破压，20秒以上回缩球囊，不要后扩，度过危险期，充分抗凝，十天以后再来。闭塞的血管就像一个禁食很久的人突然给他吃很多的东西，会撑死的。
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本期编辑：张东伟 王敏 耿红静
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