国医大师周仲瑛淋证(乳糜尿)
国医大师周仲瑛:通补兼施治淋证,澄源洁流化肾气
淋证属于肾系常见病证,其病机、治法除具有肾系疾病的普通共性外尚有其个性。一般而言,淋证多属湿热为患,从而导致气滞、血瘀、结石、尿血、淋浊等病变,日久耗气伤阴,则为本虚标实。治疗应立足清热通淋,兼顾补养化气,具体施治宜根据各种类型分别对待。
一、膏淋—强调辨证,注重单方
传统辨治膏淋多分虚证实证。实证由于下焦湿热阻于络脉,脂液失其常道,流注膀胱,气化不利,不能分清泌浊;虚证属于他病伤肾,下元不固,不能制约脂液所致。可选用程氏萆分清饮、地黄丸、金锁固精丸等方。
结合临床,膏淋多见于乳糜尿患者。由于乳糜尿有虚实相兼,多脏受累,痼久难治的特点,所以简单地施以上述例方是不够的,如在细致辨证的基础上结合辨病选药,较之单纯的一法一方效果显著。
辨证以脏腑虚实为纲。对心阴不足、心经有热者用清心莲子饮(黄芪、黄芩、石莲肉、茯苓、党参、麦冬、甘草、地骨皮、车前子),该方上清心经虚热,下渗膀胱湿浊,澄源洁流,经过适当配伍可平调上中下焦多脏功能。方中石莲肉即莲子肉,功能养心益肾,《本草备要》谓其“清心除烦,开胃进食,专治噤口痢,淋浊诸症”,现代报道用于乳糜尿效果较好,如石莲子汤(石莲子、茯苓、车前子、泽泻、萆薢、熟地炭、当归、阿胶珠、蒲黄炭、甘草)。
对肝经郁火,湿热下注者用龙胆泻肝丸,以清肝泻湿。曾治一闵姓患者,患乳糜尿多年,辗转治疗不效,投此方10余剂而小便转清;
对肾气不足者用菟丝子汤(菟丝子、茯苓、山药、莲肉、枸杞子),平补微敛缓助气化;
肾阴不足者用大补阴丸,滋填肾阴,清利湿热;
肾元不固者用震灵丹(禹余粮、代赭石、紫石英、赤石脂、乳香、没药、五灵脂、朱砂),温肾涩精,通脉固络;
久淋虚怯者用无比山药丸(山药肉苁蓉、熟地、山萸肉、茯神、菟丝子、五味子、赤石脂、巴戟天、泽泻、杜仲、牛膝),助阳化气,收摄精微,或在培补脾肾的基础上加用水陆二仙丹固涩肾精。
辨病治疗即在辨证选方基础上配合单验方。临证常用水蜈蚣、飞廉、葵花梗心等。水蜈蚣辛平,功能解毒行瘀,消肿止痛,通窍利尿,以干品60g单煎或20~30g配入复方治疗乳糜尿效果较好;飞廉祛风清热,利湿消肿,凉血散瘀,过去多用于治疗乳糜尿;葵花梗心是民间验方,近数十年来用以治血尿、乳糜尿及尿路结石,揣其色白质轻,与通草同属植物茎髓,其渗利下走的作用类似。
案例:
潘某,男,50岁,职工。1986年4月初诊。患乳糜尿数年,经病原学检查诊为血丝虫病。曾经多方治疗效果不显。刻诊尿液混浊殷红,排尿有灼痛感,腰酸腿软,下肢轻度浮肿,面色萎黄,舌红苔薄,脉细兼数。查尿常规:蛋白(++++),红细胞(+++),白细胞(++)。
证属阴虚火灼,损伤血络,肾失封藏。治从大补阴丸合犀角地黄汤加减。
处方:盐水炒知母、黄柏各10g,生地15g,水牛角12g(先煎),粉丹皮10g,赤芍10g,龟板12(先煎),明阿胶10g(烊冲),大小蓟各12g,萆10g,水蜈蚣30g飞廉10g,墨早莲10g,六一散15g(包煎)。
服14剂,膏淋显著减轻,小便间或微浑查尿常规:蛋白(++),红细胞(+),白细胞少许,其他见症亦有改善,原方续服。上方服30剂后,诸症悉缓,小便转清,查尿常规:蛋白(+),红、白细胞均阴性。上方去大、小蓟,加菟丝子、金樱子各10g。续服2月后逐渐痊愈,恢复正常工作。
二、石淋标本并举,通补兼施
砂石结聚尿路,小便滞涩不畅,则发为石淋。基本病机在于湿热下注,化火灼阴,煎熬尿液,结为砂石,瘀积水道。治宜清利湿热,排石通淋。
由于湿热蕴结下焦,妨碍气化功能,导致气滞血瘀水停,所以在清利湿热的同时,必须配以化气行水,活血通脉,以消除下焦气机郁滞的胶结状态。
石淋日久易于伤肾,故治疗必须标本兼顾。治标以清利湿热为主,可选用八正散、石韦散等。
化气,用乌药、沉香,前者“破瘀、泄满,止痛消胀”(《玉楸药解》),善行下焦结气;后者“温而不燥,行而不泄,扶脾而运行不倦,达肾而导火归元,有降气之功,无破气之害”(《本草通玄》),二者配合,助气化,除水湿,行结石。
行水,用石韦、滑石,石韦主“五癃闭不通,利小便水道”(《本经》);滑石“疗五淋”(《药性论》),二者合用,即石韦散(《古今录验》),功擅利水,化结石,通肾窍。活血,用王不留行、穿山甲,前者“利小便”(《纲目》),行血通经,善于下走;后者“气行血”(《滇南本草》),散瘀止痛。
对气滞血瘀证显者,常用琥珀、沉香等份研末混匀调服,每次2g,日服2次,有较好的理气行血、通淋止痛功效。
对石淋久延,湿热蕴结,伤阴耗气者宜通补兼施,从补肾入手,旨在培本固元,通过激发肾气,加强排石利水作用。
阴虚者常用炙鳖甲,养阴软坚化石,《肘后方》以此为单方治石淋,杵末酒送服阳虚者使用鹿角片,温通激发肾气,促使砂石排泄。
气虚者配以胡桃肉,温气补肾,张锡纯谓其“消坚开瘀,治心腹疼痛,砂淋、石淋杜塞作疼、肾败不能漉水,小便不利”,民间作单方治石淋也有一定效果另外,可使用味鱼脑石,研末吞服。每服3~6g,效果亦佳,《开宝本草》谓其“主下石淋”。
案例:
徐某,女,42岁,职工。1989年10月诊。患者反复发作性腰部绞痛伴肉眼血尿2月。曾摄腹部平片发现右肾结石数枚(0.4cm×0.6cm左右),伴少量肾盂积水。
现症腰部酸痛,经常发作,少腹拘痛不适,小便赤涩,脉弦,舌质红苔薄黄腻证属下焦湿热,蕴结成石,阻于尿道,气化不利。治拟清利湿热,排石通淋。
处方:苍术10g,川柏10g,川牛膝10g,石韦10g,冬葵子10g,瞿麦12g,沉香6g,乌药6g,琥珀3g(研末分吞),王不留行10g,滑石15g(包煎),泽兰15g,泽泻15g,车前子12g(包煎)。
服14剂,腰痛发作渐缓,血尿也有改善,仅偶尔镜检可见红细胞(+),尿黄,小便微有灼痛,舌脉如前,原方续服。上方服20剂后,腰痛消失,小便常规检查未见异常,复查腹部平片已无结石阴影。
总而言之,无论何种淋证,治疗总宜标本兼顾,通补合用,在调养通利的基础上,参以化气、利水、活血、消石等法,方能取得较好疗效。