史载祥运用大建中汤治疗寒性腹痛的经验
1 大建中汤方证的认识
大建中汤出自《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证治”篇,原方由蜀椒、干姜、人参、胶饴四味药组成。主治“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近”。临床上许多医家因畏其方中蜀椒辛热而少用之。史载祥教授认为只要辨证准确,药证相合,可治疗多种急腹症和危重症属于中焦寒盛者。他认为从原文证候描述来看,“上冲皮起,出见有头足”,很像现代医学所讲的肠型;“上下痛而不可触近”,说明腹痛拒按,这些描述与现代医学的不完全性肠梗阻、肠套叠等急腹症很类似。
本证的病机特点为素体阳虚,中焦受寒,阴寒之气,上逆心胸。急需治以温补中阳,散寒止痛。方中重用干姜为君,味辛性热,温中散寒;人参、饴糖温补中气,饴糖又能缓急止痛,制姜、椒辛燥之性;蜀椒大辛大热,纯阳下达,镇阴邪之逆,助干姜振中土之阳。服后一炊顷饮粥者,温养中焦之气以行药力。正如《金匮玉函要略辑义》对方义的阐释:“上中二焦所以受寒邪者,皆由于中气素虚也。虚则阳气不布,而所积者为寒饮,所冲者为寒气,所湿者有影无形,为寒痛。故取辛热之品以散其邪,甘温之品以培其土,则中州已圮而复立矣,故名曰大建中”。
2 临床应用经验
史载祥教授认为在临床上应用大建中汤时,要抓住病机的关键是中焦阳虚,阴寒内盛。而识证尤为重要,需抓住如下的症候特点:一是腹痛的程度比较重,而且涉及部位广泛,“心胸中大寒痛,上下痛而不可触近”,说明疼痛部位可以上及心胸,下连脘腹,而且痛不可触;二是可表现为游走性疼痛,部位不固定;三是疼痛呈发作性,时发时止;四是阳微阴盛的表现,如形寒,怕冷,手足厥冷,嗜卧懒言,脉象沉微等;五是中气已伤的表现,如不能饮食、恶心、呕吐、腹泻等。临症时上述证候不必悉具,只要符合中焦阳虚阴盛的病机,便可放胆应用。
临床上他常常根据病人不同的兼症,随症加减,如寒甚者,加附子、细辛;合并胸痛者,加栝楼、薤白;夹瘀血者,多合用活血效灵丹或失笑散。另外饴糖不易求,史老师常用大剂甘草合百合代替,甘草性味甘平,归心、肺、脾、胃经,功用补脾益气,润肺止咳,缓急止痛;多用至8-12g,百合性味甘微寒,归肺、心经,功用润肺止咳、清心安神,多用至30g;经过临床验证,大剂甘草合百合确能起到饴糖一样温补中气之效。
3 病案举例
例1: 胃、肠多发性溃疡
赵某某,男,65岁。2008年12月19日初诊:6个半月前无明显诱因出现进食中胃脘部不适感,开始为偶发,持续数秒钟,可自行缓解。后出现进食后上腹部及右上腹部疼痛,呈刀割样,每次持续数秒到两分钟,平卧时可加快缓解,2个月前疼痛转移到左下腹,呈绞痛样,每次持续5-8秒,50-60次/天,向腰背部、胸部放射。入院后做胃镜示:复合性溃疡,萎缩性胃炎。肠镜示:末段回肠、盲肠近段、升结肠溃疡性质待定。诊断:腹痛原因待查肠结核?Crohn病?结肠肿瘤?诊见:患者腹痛阵发,呈刀割样,向胸背部放射,夜间疼痛程度加重,需注射吗啡镇痛,平时口服奥施康定20mg/日,腹痛发作时可见隆起的肠型,恶心,不能进食,胃管鼻饲营养液,查体:极度消瘦,精神尚可,全腹压痛(+),无反跳痛,肠鸣音7次/分。舌质偏红,苔黄厚腻,脉沉弦紧。处方如下:川椒15g干姜15g甘草15g 党参15g 百合30g 沙参15g丹参30g当归15g乳香4g没药4g桂枝20g赤芍15g大枣20g白芍15g 水煎服,日一剂,七剂。服上方3剂后腹痛大减,吗啡用量维持不变,压痛已不明显,上方去生姜,加茯苓15g又服五剂。患者腹痛明显减轻,仅局限于胃脘部隐隐灼痛,活动如常,奥施康定改为10mg/日,可进少量流质饮食。改以半夏泻心汤加减调理脾胃。
按:本患者内镜检查发现胃、肠多发溃疡病变,已基本除外肿瘤,诊断考虑为肠结核?Crohn病?对于诊断未明的腹痛,史老师根据中医审证求因的原则,辨证为中焦阴寒内盛,上逆心胸,故见腹痛阵发,上连胸背,发作时可见隆起的肠型;因寒凝气滞,血行不畅,故兼有刀割样痛,夜间痛等瘀血之象;形体消瘦,恶心,不能食,说明中气已伤,纳谷不能。脉沉弦紧,为里寒之象。治当益气温中,散寒止痛。故用川椒、干姜温中散寒,降逆止呕;党参、大枣温补中气,丹参、赤芍、当归、乳香、没药以祛瘀止痛,桂枝温通经脉,因药房饴糖时缺不备,用大剂甘草合百合代替。诸药合用,使中气得复,寒邪得去,气血通畅,则疼痛可去。
例2: 结肠腺癌术后
姚某某,男,80岁。2008年12月29日初诊:患者2月前发现结肠肿物,行腹腔镜下右半结肠切除,回肠-结肠侧侧吻合术,病理示:结肠腺癌。术后一月出现腹痛,部位不固定,呈走窜性,伴胸部刺痛,后背痛,疼痛经常下午出现,夜间明显加重,每晚需服用止痛药,仍疼痛不能入睡,清晨疼痛减轻。伴有纳差、呃逆、肠鸣,大便成形,每日一次,手足凉,怕冷,查体右上腹压痛,无反跳痛和肌紧张,舌质紫暗,苔黄厚,有剥脱,脉沉弦细。既往高血压、糖尿病病史。处方如下:川椒15g干姜12g党参10g百合30g 炙甘草15g全栝楼30g 薤白30g丹参30g 当归15g 乳香4g 没药4g 沙参15g 半夏15g 水煎服,日一剂,七剂。上方服三剂后疼痛减半,已不必服止痛药,只需热敷,夜间可睡片刻,仍纳差,肠鸣,手足冷,舌质紫暗,苔黄厚,有剥脱,脉沉弦滑。又以上方巩固七剂,患者腹痛已明显减轻,胸痛、背痛减半,夜间基本不用止痛剂,大便干,4天未行,口干,手足稍温,舌质暗红,苔黄腻,花剥,右脉弦滑,左脉沉细弦。处方如下:川椒15g 干姜15g 丹参30g 当归20g 乳香6g 没药6g 炙甘草15g 党参15g 大枣15g 生地15g全栝楼60g 薤白30g七剂。后患者出现饮水呛咳,语言不利,头颅CT疑为脑梗塞,收入院治疗,随访腹痛无复发。
按:该患者表现为胸腹疼痛,部位不固定,下午、夜间疼痛加重,清晨减轻,手足凉,怕冷,脉沉细弦,为中焦阳衰,阴寒内盛所致。夜间人体阳气内伏,使虚阳更虚,阴寒更盛,故夜间疼痛加剧。纳差、呃逆,说明脾胃受伤,胃气上逆。故用川椒、干姜温中散寒,降逆止呕;党参、大枣、甘草温补中气;全栝楼、薤白宣通胸阳,豁痰散结;寒凝气滞血瘀,故见胸部刺痛、舌质紫暗等瘀血之象,加活血效灵丹以祛瘀止痛。
例3:肾病综合征合并慢性胃炎
荣某某,女,65岁。2008年11月19日初诊:近一年出现反复双下肢及眼睑水肿,逐渐加重,严重时全身水肿,尿常规示:蛋白(3+)潜血(3+),24小时尿蛋白定量:2.84g,诊为“肾病综合征”。慢性胃炎病史近10年,近3月恶心、纳差,胃脘痛,入院后经应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗,水肿减轻,但胃脘疼痛不减。诊见:胃脘部胀痛,伴小腹、少腹胀痛,食后加重,伴恶心、纳差,大便溏薄,日2-3次,小便淋漓不尽,面色苍白无华,手足不温,舌质淡紫,苔白腻,脉弦长。处方如下:川椒15g干姜15g 党参15g 炙甘草10g 黄连10g 半夏15g 大枣15g,水煎服,日一剂,七剂。服上方后脘腹疼痛明显减轻,食欲改善,进食量增加,又上方巩固七剂,疼痛基本消失,饮食恢复如前,带药出院。
按:本患者脾肾亏虚,脾气不升,运化失职,肾气不固,失于封藏,引起精微下泄,故见尿中大量蛋白。脾虚湿盛,运化无力,故见恶心、纳差,大便溏薄;气虚日久,损及中阳,虚寒内生,失于温养,故见脘腹疼痛;面白肢冷,舌质淡紫,苔白腻,脉弦长,均为虚寒之象。治当益气健脾,散寒止痛。方中川椒、干姜温中散寒止痛;党参、炙甘草、大枣补益中气;黄连、半夏辛开苦降,消痞散结。
史载祥运用经方治疗现代疾病,强调临证之时要抓住病机,灵活掌握,莫拘一证之有无。同时随症加减变化,方能药到病除。他师古而不泥古,扩大了经方的应用范围,体现了中医异病同治的辨证思想。
(李春岩)