史载祥运用大建中汤治疗寒性腹痛的经验

1 大建中汤方证的认识

大建中汤出自《金匮要略》“腹满寒疝宿食病脉证治”篇,原方由蜀椒、干姜、人参、胶饴四味药组成。主治“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可触近”。临床上许多医家因畏其方中蜀椒辛热而少用之。史载祥教授认为只要辨证准确,药证相合,可治疗多种急腹症和危重症属于中焦寒盛者。他认为从原文证候描述来看,“上冲皮起,出见有头足”,很像现代医学所讲的肠型;“上下痛而不可触近”,说明腹痛拒按,这些描述与现代医学的不完全性肠梗阻、肠套叠等急腹症很类似。

本证的病机特点为素体阳虚,中焦受寒,阴寒之气,上逆心胸。急需治以温补中阳,散寒止痛。方中重用干姜为君,味辛性热,温中散寒;人参、饴糖温补中气,饴糖又能缓急止痛,制姜、椒辛燥之性;蜀椒大辛大热,纯阳下达,镇阴邪之逆,助干姜振中土之阳。服后一炊顷饮粥者,温养中焦之气以行药力。正如《金匮玉函要略辑义》对方义的阐释:“上中二焦所以受寒邪者,皆由于中气素虚也。虚则阳气不布,而所积者为寒饮,所冲者为寒气,所湿者有影无形,为寒痛。故取辛热之品以散其邪,甘温之品以培其土,则中州已圮而复立矣,故名曰大建中”。

2 临床应用经验

史载祥教授认为在临床上应用大建中汤时,要抓住病机的关键是中焦阳虚,阴寒内盛。而识证尤为重要,需抓住如下的症候特点:一是腹痛的程度比较重,而且涉及部位广泛,“心胸中大寒痛,上下痛而不可触近”,说明疼痛部位可以上及心胸,下连脘腹,而且痛不可触;二是可表现为游走性疼痛,部位不固定;三是疼痛呈发作性,时发时止;四是阳微阴盛的表现,如形寒,怕冷,手足厥冷,嗜卧懒言,脉象沉微等;五是中气已伤的表现,如不能饮食、恶心、呕吐、腹泻等。临症时上述证候不必悉具,只要符合中焦阳虚阴盛的病机,便可放胆应用。

临床上他常常根据病人不同的兼症,随症加减,如寒甚者,加附子、细辛;合并胸痛者,加栝楼、薤白;夹瘀血者,多合用活血效灵丹或失笑散。另外饴糖不易求,史老师常用大剂甘草合百合代替,甘草性味甘平,归心、肺、脾、胃经,功用补脾益气,润肺止咳,缓急止痛;多用至8-12g,百合性味甘微寒,归肺、心经,功用润肺止咳、清心安神,多用至30g;经过临床验证,大剂甘草合百合确能起到饴糖一样温补中气之效。

3 病案举例

例1: 胃、肠多发性溃疡

赵某某,男,65岁。2008年12月19日初诊:6个半月前无明显诱因出现进食中胃脘部不适感,开始为偶发,持续数秒钟,可自行缓解。后出现进食后上腹部及右上腹部疼痛,呈刀割样,每次持续数秒到两分钟,平卧时可加快缓解,2个月前疼痛转移到左下腹,呈绞痛样,每次持续5-8秒,50-60次/天,向腰背部、胸部放射。入院后做胃镜示:复合性溃疡,萎缩性胃炎。肠镜示:末段回肠、盲肠近段、升结肠溃疡性质待定。诊断:腹痛原因待查肠结核?Crohn病?结肠肿瘤?诊见:患者腹痛阵发,呈刀割样,向胸背部放射,夜间疼痛程度加重,需注射吗啡镇痛,平时口服奥施康定20mg/日,腹痛发作时可见隆起的肠型,恶心,不能进食,胃管鼻饲营养液,查体:极度消瘦,精神尚可,全腹压痛(+),无反跳痛,肠鸣音7次/分。舌质偏红,苔黄厚腻,脉沉弦紧。处方如下:川椒15g干姜15g甘草15g 党参15g 百合30g 沙参15g丹参30g当归15g乳香4g没药4g桂枝20g赤芍15g大枣20g白芍15g 水煎服,日一剂,七剂。服上方3剂后腹痛大减,吗啡用量维持不变,压痛已不明显,上方去生姜,加茯苓15g又服五剂。患者腹痛明显减轻,仅局限于胃脘部隐隐灼痛,活动如常,奥施康定改为10mg/日,可进少量流质饮食。改以半夏泻心汤加减调理脾胃。

按:本患者内镜检查发现胃、肠多发溃疡病变,已基本除外肿瘤,诊断考虑为肠结核?Crohn病?对于诊断未明的腹痛,史老师根据中医审证求因的原则,辨证为中焦阴寒内盛,上逆心胸,故见腹痛阵发,上连胸背,发作时可见隆起的肠型;因寒凝气滞,血行不畅,故兼有刀割样痛,夜间痛等瘀血之象;形体消瘦,恶心,不能食,说明中气已伤,纳谷不能。脉沉弦紧,为里寒之象。治当益气温中,散寒止痛。故用川椒、干姜温中散寒,降逆止呕;党参、大枣温补中气,丹参、赤芍、当归、乳香、没药以祛瘀止痛,桂枝温通经脉,因药房饴糖时缺不备,用大剂甘草合百合代替。诸药合用,使中气得复,寒邪得去,气血通畅,则疼痛可去。

例2: 结肠腺癌术后

姚某某,男,80岁。2008年12月29日初诊:患者2月前发现结肠肿物,行腹腔镜下右半结肠切除,回肠-结肠侧侧吻合术,病理示:结肠腺癌。术后一月出现腹痛,部位不固定,呈走窜性,伴胸部刺痛,后背痛,疼痛经常下午出现,夜间明显加重,每晚需服用止痛药,仍疼痛不能入睡,清晨疼痛减轻。伴有纳差、呃逆、肠鸣,大便成形,每日一次,手足凉,怕冷,查体右上腹压痛,无反跳痛和肌紧张,舌质紫暗,苔黄厚,有剥脱,脉沉弦细。既往高血压、糖尿病病史。处方如下:川椒15g干姜12g党参10g百合30g 炙甘草15g全栝楼30g 薤白30g丹参30g 当归15g 乳香4g 没药4g 沙参15g 半夏15g 水煎服,日一剂,七剂。上方服三剂后疼痛减半,已不必服止痛药,只需热敷,夜间可睡片刻,仍纳差,肠鸣,手足冷,舌质紫暗,苔黄厚,有剥脱,脉沉弦滑。又以上方巩固七剂,患者腹痛已明显减轻,胸痛、背痛减半,夜间基本不用止痛剂,大便干,4天未行,口干,手足稍温,舌质暗红,苔黄腻,花剥,右脉弦滑,左脉沉细弦。处方如下:川椒15g 干姜15g 丹参30g 当归20g 乳香6g 没药6g 炙甘草15g  党参15g 大枣15g 生地15g全栝楼60g 薤白30g七剂。后患者出现饮水呛咳,语言不利,头颅CT疑为脑梗塞,收入院治疗,随访腹痛无复发。

按:该患者表现为胸腹疼痛,部位不固定,下午、夜间疼痛加重,清晨减轻,手足凉,怕冷,脉沉细弦,为中焦阳衰,阴寒内盛所致。夜间人体阳气内伏,使虚阳更虚,阴寒更盛,故夜间疼痛加剧。纳差、呃逆,说明脾胃受伤,胃气上逆。故用川椒、干姜温中散寒,降逆止呕;党参、大枣、甘草温补中气;全栝楼、薤白宣通胸阳,豁痰散结;寒凝气滞血瘀,故见胸部刺痛、舌质紫暗等瘀血之象,加活血效灵丹以祛瘀止痛。

例3:肾病综合征合并慢性胃炎

荣某某,女,65岁。2008年11月19日初诊:近一年出现反复双下肢及眼睑水肿,逐渐加重,严重时全身水肿,尿常规示:蛋白(3+)潜血(3+),24小时尿蛋白定量:2.84g,诊为“肾病综合征”。慢性胃炎病史近10年,近3月恶心、纳差,胃脘痛,入院后经应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等治疗,水肿减轻,但胃脘疼痛不减。诊见:胃脘部胀痛,伴小腹、少腹胀痛,食后加重,伴恶心、纳差,大便溏薄,日2-3次,小便淋漓不尽,面色苍白无华,手足不温,舌质淡紫,苔白腻,脉弦长。处方如下:川椒15g干姜15g 党参15g 炙甘草10g 黄连10g 半夏15g 大枣15g,水煎服,日一剂,七剂。服上方后脘腹疼痛明显减轻,食欲改善,进食量增加,又上方巩固七剂,疼痛基本消失,饮食恢复如前,带药出院。

按:本患者脾肾亏虚,脾气不升,运化失职,肾气不固,失于封藏,引起精微下泄,故见尿中大量蛋白。脾虚湿盛,运化无力,故见恶心、纳差,大便溏薄;气虚日久,损及中阳,虚寒内生,失于温养,故见脘腹疼痛;面白肢冷,舌质淡紫,苔白腻,脉弦长,均为虚寒之象。治当益气健脾,散寒止痛。方中川椒、干姜温中散寒止痛;党参、炙甘草、大枣补益中气;黄连、半夏辛开苦降,消痞散结。

史载祥运用经方治疗现代疾病,强调临证之时要抓住病机,灵活掌握,莫拘一证之有无。同时随症加减变化,方能药到病除。他师古而不泥古,扩大了经方的应用范围,体现了中医异病同治的辨证思想。

(李春岩)

(0)

相关推荐

  • 小柴胡汤治验9则

    中医书友会第2799期 每天一期,陪伴中医人成长 I导读:小柴胡汤证四大主证之一往来寒热,很多研究伤寒论的学者都认为与临床上那些有规律的发作与休止之证其理相通,皆为正气略显不足.邪气也不太甚而正邪交争 ...

  • 半夏泻心汤加减治肠易激综合征医案、配方

    肠易激综合征 肠易激综合征(IBS)指的是一组包括腹痛.腹胀.排便习惯改变和大便性状异常.黏液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病.本病是最常见的一种功能性 ...

  • 『名医经验』史载祥教授应用大建中汤治疗寒性腹痛经验

    史载祥教授是中日友好医院中西医结合心内科首席专家.主任医师,全国第3.4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,博士生导师.他从事中西医结合临床工作40余载,积累了丰富的临床经验.史教授尤其擅长运用 ...

  • 史载祥教授经方治疗围手术期病症经验

    发表者:赵东奇 近年来外科技术飞速发展的同时,也遇到了各种围手术期疾病的困扰.由于医学模式的改变,外科医师的思想从传统的追求手术成功率的治疗模式中摆脱出来,将病人的存活率和生存质量放在了首要位置.而这 ...

  • 史载祥运用复元活血汤治疗外伤性硬膜下积液(血肿)的经验

    发表者:赵东奇 外伤性硬膜下积液(血肿)是颅脑损伤的一种特殊的病理类型,近年来随着CT和MRI 的广泛应用,本病的发生有增多的趋势.临床表现主要有头痛.头晕.有时伴恶心.呕吐,记忆力减退.嗜睡.抽搐. ...

  • 史载祥运用升陷汤治疗杂病经验

    史载祥教授从医40余载,学验俱丰,医术精湛,善用经方,辨证准确,用药精当,屡起沉疴.我们进修期间,有幸跟随史老师学习,受益匪浅.现将其运用升陷汤治疗杂病验案4则介绍如下. 1.冠状动脉支架置入术后再狭 ...

  • 史载祥汗证治疗经验

    笔者跟随史师出诊,见临证变化多端,辨证难寻其要,令初学者如陷雾中.然史老师能于纷繁中提纲携领,辨证施治,多获佳效.现以汗证为例,阐发史载祥教授善抓主证治疗汗症的治疗特点. 一.滋阴清热法: 马××,男 ...

  • 史载祥教授应用 桂芍知母汤 治疗顽痹经验举隅

    桂芍知母汤出自<金匮要略卷上:中风历节病脉证并治第五>,史老师临床常用本方治疗各种痹症表现为关节肢体肿痛痛.活动困难者,根据感受邪气种类.受邪部位.寒热.兼证之不同,加减用药,每每取得良效 ...

  • 史载祥教授运用升陷祛瘀法治疗心血管疾病经验

    张海啸1 李春岩2 1北京市垂杨柳医院 中医科 100022 北京 2中日友好医院 中西医结合心血管病中心 100029 北京 [关键词]  升陷祛瘀法  心血管疾病  史载祥 史载祥教授从医40余载 ...

  • 史载祥学术思想及升陷祛瘀法治疗心血管疾病的理论及临床研究

    [摘要]:史载祥教授是第三.四批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事中西医结合临床四十余载,积累了丰富的临床经验,尤其擅长治疗心血管疾病.慢性肾脏病.糖尿病及其他疑难杂病. 本文共分两部分 ...

  • 史载祥教授运用经方柴胡剂治疗疑难发热的临床经验

    张仲景<伤寒杂病论>中记载有小柴胡汤.大柴胡汤.柴胡桂枝干姜汤.柴胡桂枝汤.柴胡加龙骨牡蛎汤,五方均可用以治疗发热.惜书中言症隐理,且症状繁多难记,故不易被医生正确使用于临床.全国名老中医 ...