基层医院骨盆骨折的急救策略
作者：周东生
来源：中华创伤骨科杂志, 2019,21(6)
在创伤骨科领域，骨盆骨折的救治一直是骨科医生面临的挑战。特别是随着交通伤等高能量损伤的高发，伴有严重多发伤的不稳定型骨盆骨折的发病率逐渐增高，约占全身骨折的3.8%，其中C型骨折占25%~60%[1]。虽然骨盆骨折的救治水平已有明显提高，但其病死率仍为10%~20%，尤其是开放性骨盆骨折的病死率高达60%。因此，骨盆骨折的急救及治疗具有一定挑战性[2]。骨盆骨折患者往往首先在基层医院就诊，基层医院第一时间急救尤为重要，这是提高骨盆骨折患者抢救率、降低病死率的重要环节。因此，基层医院创伤骨科医生需引起重视，应该根据当地医院条件早期积极采取有效的保命急救措施，为该类患者进一步治疗赢取时间。
骨盆骨折的损伤特点主要是高能量损伤，早期易出现出血性休克，合并伤多且重，手术方法复杂、难度大，并发症发生率和病死率均较高。早期最常见的严重并发症主要是出血性休克、多器官功能障碍综合征、急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血及严重感染等。从病理生理学方面主要表现为机体受严重创伤的一次打击（创伤负荷）后出现血流动力学不稳定，激发全身炎症反应综合征，可表现为典型的'死亡三联征'，即低温、凝血功能障碍、酸中毒[3,4]。另外，骨盆的解剖关系相对比较复杂，一旦发生严重骨盆骨折，易合并其他组织器官损伤，如膀胱尿道破裂、会阴直肠损伤等，增加了骨盆骨折救治的难度。
目前，我国基层医院数量众多，覆盖面广，服务对象宽而泛，尚存在以下问题：①基础条件差，设施不健全，部分基层医院由于医疗设施陈旧，导致许多诊疗项目（CT血管造影、造影栓塞等）无法开展。②基层医院医生专业培训存在诸多问题，很多医生对专业培训有需求但无积极性，如培训时间安排不当，工作与学习矛盾；培训内容脱离实际，流于形式，对实际工作意义不大等。③基层医院医生救治经验缺乏，抢救技术不熟练，很难在伤后'黄金1小时'内采取有效措施进行抢救，导致患者伤情未得到及时控制、甚至加重。对于严重骨盆骨折、尤其是开放性骨折患者，基层医院往往选择向上级医院求助并转往上级医院进行救治，早期如不采取恰当的处理，转运途中患者会错失最佳的抢救时机，病情进一步加重、甚至在转运途中死亡。
（一）院前急救，对骨盆骨折患者进行快速、妥善、有效的处理
Papadimitriou等[5]认为在交通伤中及早进行院前救护可避免11%的患者死亡。基层医院通过'120网络系统'在接到求救时需要响应迅速，为抢救患者生命赢得时间。医护人员早期进行院前评估是抢救的关键。严重多发伤患者通常难以提供完整病史，应尽可能从现场人员中了解情况，分析病情和损伤机制。'ABCDE程序'是一种直接评估和治疗严重多发伤患者的系统性评估抢救方法，该方法适用于所有临床紧急情况。现场急救不仅要注意骨盆骨折的处理，更重要的是要对患者全身状况进行处理。早期有效判断骨盆骨折，并及时处理相关并发症。开通静脉通路输液、抢救休克是首要措施。就地取材，早期采取有效抢救措施，如快速、准确地将伤口用尼龙网套、纱布绷带或其他现场可以利用的布料等进行包扎；采用骨盆带或布单束缚于骨盆周围，对骨盆环施加压力以起到稳定骨折、控制骨盆容积的作用。妥善固定其他部位骨折，避免骨折端在搬运过程中对周围血管、神经、内脏等造成二次损伤。迅速转运进行院内处置，为患者抢救争取时间。在院前急救及转运过程中院前、院内急救人员之间要利用现有的信息沟通平台建立实时沟通渠道，实施有效的预警分级系统，以做到指导院前（指导帮助院前人员救治）和预估院内（提前制订院内治疗方案并及时提前调备所需各学科专业会诊人员），提高急诊救治的时效性，避免延误诊断及丧失治疗时机。
（二）院内急诊，全面评估、多学科团队协作救治
入院后再次评估应包括患者的全面病史和体格检查，以及生命体征的再次评估。反复再评估以确保新的临床征象没有被遗漏和恶化。在急诊室内可使用移动X线机进行胸部正位、骨盆正位、颈椎侧位X线片检查，确定有无胸部出血和颈椎损伤，并初步判断骨盆损伤类型。另外，早期腹部创伤B超评估，可观察是否有腹腔内出血。损伤控制骨科和损伤控制复苏理念应贯穿于院内严重血流动力学不稳定骨盆骨折患者的救治过程中，即早期重点是迅速纠正休克，以保证患者生命；应用简单、有效的方法固定骨折、包扎创面、控制出血、减少污染，使其获得稳定的生理状态，然后二期实施确定性手术[6]。严重开放性骨盆骨折常常伴有失血性休克，后者是导致患者早期死亡的最常见原因[7]。骨盆骨折合并大出血的早期处理是创伤骨科医生面临的一项亟待解决的问题。由于基层医院缺乏急救设备、条件，血源不充足，抢救流程欠缺，使得基层医院医生的急救更加困难。在基层医院骨盆骨折大出血的急救需要因地制宜，物尽其用。止血是失血性休克最根本的治疗方法，但确定性止血治疗并不总能立即进行。因此，尽快进行液体复苏十分重要[8]。
1．早期液体复苏：
建立快速、有效的输液通道，采取以晶体液和浓缩红细胞为主的输液方案；尽快以浓缩红细胞为主进行输血，早期使用血浆。血浆与浓缩红细胞比为1∶1或1∶2。①立即建立至少2条大口径通路输液通道，忌用下肢静脉。休克严重时，应立即建立锁骨下静脉或颈静脉通路。②快速补充晶体液2 000 mL，观察患者血流动力学是否稳定。③快速补液后，若血压不回升或回升后又下降，则说明体内有活动性出血。此时应控制液体速度，将患者收缩压维持在90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右（即可允许性低血压）。尽快查明出血部位，实施损伤控制手术，以控制出血。
2．外固定技术：
力所能及，简单易行，能达到暂时性固定的目的。对于血流动力学不稳定的严重骨盆骨折患者，应早期进行骨盆外固定。有效的外固定不仅能迅速稳定骨盆环，减少骨折断端的异常活动；而且还能有效减少骨盆容积，控制盆腔内出血，有利于抗休克治疗，提高抢救成功率[9]。骨盆外固定主要包括骨盆束缚带、骨盆外固定支架及C形钳等，有时甚至可以临时用床单制作简易的骨盆带来稳定骨盆。值得注意的是骨盆带应经大转子使用，以获得最大的稳定性。选择合适的外固定支架进行稳定固定，骨盆前环外固定适用于B型不稳定型骨盆骨折，C形钳更适用于C型后环不稳定型骨盆骨折。外固定支架操作相对快速、简单、可靠，训练有素的医生在急诊室局部麻醉下就可操作使用。
3．纱布填塞：
应用广泛，容易普及，是外科医生都能掌握、实施的外科止血方法。骨盆骨折大出血的止血方法有纱布填塞、髂内动脉栓塞、暂时性腹主动脉阻断等。以上止血方法在骨盆骨折大出血的早期急救中往往需要适宜选择、相兼并用，以达到止血的目的。我们进行了纱布填塞与动脉造影栓塞治疗血流动力学不稳定骨盆骨折的临床随机对照试验，研究发现动脉造影栓塞对设备、技术等要求较高，术前准备造影过程耗时较长，有可能延误治疗时机，且不能控制静脉出血。因此，我们建议基层医院选择纱布填塞术进行骨盆大出血的止血[10]。自20世纪90年代以来，欧美学者开始将纱布填塞术应用于骨盆骨折的腹膜外填塞止血，并取得了良好的止血效果。随后，在多个国家逐渐提倡应用该方法来控制骨盆出血。纱布填塞法简单、易用，起效迅速，效果确切，适用于病情凶险的大出血患者，尤其适用于早期无法判断出血源是静脉还是动脉的情况。纱布填塞技术适用于严重不稳定型骨盆骨折短时间内输血、输液量大（3~6 h内输血3 000 mL、输液3 000 mL）、采取骨盆容积控制等止血措施后血流动力学仍不能维持稳定的患者[11]。根据损伤部位选择不同的填塞方式，常用填塞类型有直接填塞和剖腹填塞2种，直接填塞有开放骨盆伤口及会阴部填塞，剖腹填塞则包括腹腔填塞（腹膜内）、骶前髂窝填塞（腹膜外）及耻骨后填塞（腹膜外）。纱布填塞直接压迫盆腔静脉丛，进一步减少了骨盆容积，有助于骨盆外固定支架控制骨盆容积，阻止虹吸效应，从而起到止血作用。评估出血量较大、休克不能纠正的患者，可在剖腹探查、纱布填塞后行髂内动脉结扎。在医疗设备受限、无法及时行血管造影栓塞的情况下，纱布填塞可作为首选的应急止血手段[12]。
液体复苏、外固定技术及纱布填塞止血技术的应用为早期骨盆骨折患者的急救赢得了时间，使更多的患者能够转运至上级创伤中心进行专业化的治疗。在有条件的医院，动脉造影栓塞术可以在介入下探明骨盆骨折出血的动脉，然后直接栓塞阻断动脉出血来源，从而避免切开手术探查并结扎出血血管。国内外文献报道诊断性血管造影和栓塞可作为设备齐全、技术条件成熟的大型医院骨盆骨折大出血急救的首选措施[13,14]。暂时性腹主动脉阻断术可以作为应急辅助措施，尤其适用于腹部大出血，准备行剖腹探查、纱布填塞、血管结扎的患者[15]。该技术不仅可以预防处于失血性休克状态的患者开腹时因腹内压骤降而导致的血压骤降、甚至心搏骤停，还可以预防性应用于骨盆骨折已知血管损伤控制出血的术中[16,17]。
另外，对于开放性骨盆骨折及合并伤的急救处理常常需要多学科团队（如创伤骨科、普外科、胸外科、泌尿外科、妇产科等）团结协助、充分评估，进行早期直肠造瘘、膀胱造瘘、阴道修补等，以减少感染等并发症的发生。
（三）健全远程网络会诊体制，完善基层医院骨盆急救圈的建设
随着信息化的高速发展，远程网络专家会诊已屡见不鲜。尤其是今天5G信息技术的推广，为远程网络机器人手术提供了条件。基层医院严重骨盆骨折患者的急救同样可以通过智能客户终端平台如微信、专业科室网络会诊系统，向上级具有丰富救治经验的医院求助。在基层医院医生中大众化的手机、平板客户终端——微信等较为普及，操作方便，能够随时联系具有丰富经验的专家进行实时视频，以指导抢救流程。另外，基层医院可以联合周边综合性三甲医院相关科室建立骨盆急救圈，提高骨盆骨折患者的救治效率。我们医院已经联合周边十几个基层医院建立了'100公里骨盆急救圈'，并配备专业的医疗团队作为医疗技术保障。我们的骨盆急救组专家可以在接到微信求助即开始指导抢救，且能够在1 h内到达基层医院进行急救手术。以上骨盆急救模式的应用有助于基层医院提高抢救水平，进而提高严重骨盆骨折患者的生存率。
①加强骨盆骨折急救的基础教育，提高基层医院医生的专业救治水平。开展系统、实用、简单的止血技术及抢救流程。建立以创伤骨科为主的创伤救治专家团队，及时、快捷、有效地处理骨盆骨折及合并损伤。②整合医院资源，优化患者抢救流程，开辟骨盆骨折急救的绿色通道，确保患者入院后在短时间内能够得到全面检查。近年来，国家倡导建设各级创伤中心，组建了对严重创伤救治的团队，制定了相关急救流程，这些都将会提高骨盆骨折的救治成功率。③建立远程网络会诊体制及基层医院骨盆急救圈。基层医院骨盆骨折患者的急救以救命为主，保存功能为次。基层医院医生需就地取材，物尽其用，同时借助区域性急救网络，向上级医院求助并协同治疗，充分发挥多学科协作优势，采取有效的急救措施控制严重血流动力学不稳定骨盆骨折患者的病情，采取恰当的手术治疗，避免或减少并发症的发生，从而降低患者的致残率和病死率。
参考文献：略