全科医生必读系列｜手术时候静脉进入空气怎么办？
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December
手术时候静脉进入空气怎么办？
空气栓塞是临床上的一种并发症，不仅可以发生于静脉输液过程中，还可发生于多种手术及临床诊疗操作中。由于其临床症状和体征可能不典型，易存在漏诊和误诊的情况。
在临床上，经常会有病人或家属在静脉输液过程中发现输液皮管内有少量的空气（或是气泡附着），这种情况一般不需要担心，即使有一点空气进入也不会有大问题。
空气栓塞是指气体进入血管系统从而引起的栓塞，在静脉和动脉系统中均可发生，是一种具有潜在致命风险的疾病。
空气栓塞的发生需要两大条件：一是气体有进入血管系统的通道，二是有一定的压力差，即大气压力高于血液压力。研究表明，静脉空气栓塞的致死量为 200～300 mL。也有报道认为气体以 100 mL/s 速度进入血管系统，累积量达 300～500 mL 时可引起死亡。空气栓塞的临床表现和引起的后果与进入循环的气体量、速度和患者发生空气栓塞的部位有关。
少量空气栓塞可无症状及体征，或轻微的头痛、呼吸困难、恶心等，不易被发现。随着进入气体的量和速度的增加，空气栓塞可引起循环衰竭和多器官缺血缺氧表现。空气栓塞最主要症状为呼吸急促、氧饱和度下降和低血压。肺部可闻及哮鸣音和湿啰音，心前区闻及「车轮声」是典型临床体征。心电图可表现为非特异性 ST-T 改变和右心室劳损改变，也可表现为窦性心动过缓或窦性心动过速，甚至心脏骤停导致死亡。
手术疑似空气栓塞应立即处理
1.阻止空气栓塞
继续进入循环系统
一是立即停止手术操作；
二是液体复苏，提高中心静脉压力以减小空气与静脉之间的压力差。
2.氧疗
100％ 纯氧吸入，可提高动脉血氧饱和度和改善外周组织供氧，同时还可以减少氮气含量，减少栓子体积，利于空气栓子的吸收。对于存在血流动力学不稳定的严重空气栓塞的患者，如果条件允许可予高压氧治疗，但目前高压氧治疗主要用于危重患者的抢救。
3.选择合适的体位
既往一致认为，发现空气栓塞应立即改变患者体位为左侧卧位并头低脚高（头部降低 10～20 度），可让气泡局限于右心室心尖部位，减少泡沫血液的产生，解除肺动脉与右心室之间的空气闭锁。然而，Vats 提出左侧卧位不适于左肺病变或缺损的患者。Lamperti 等提出头低脚高位可能导致颅内压增高、脑疝形成，不适合颅内损伤的患者。
提醒：空气栓塞并非常见病例，很难进行大样本的临床随机对照试验。因此，患者发生空气栓塞时是否应调整为头低脚高位仍需进一步探索，尤其是怀疑颅内空气栓塞的患者使用头低脚高位更应慎重。
4.导管抽吸空气栓子
如果患者发生空气栓塞时，有导管尖端位于心脏附近，可尽量抽吸心脏中的气体。但如果无静脉导管，亦无证据证明置入导管抽气可使患者获益。
5.心肺复苏
当出现低血压、严重心动过缓等循环衰竭表现时，需使用血管活性药物予循环支持治疗，甚至需要心肺复苏（胸外心脏按压）。胸外心脏按压（100 次/min）不仅可以提高心输出量，还可以将已经形成空气闭锁的气体栓子压碎，形成小的栓子进入肺循环，解除空气闭锁，使循环恢复。
【参考文献】
1.王晓慧，陈虹. 空气栓塞的诊治. 临床荟萃，2016,31（4）；
2.王慧珍．肺栓塞的诊断与治疗研究进展．临床荟萃，2011，26（10）.