《临证指南医案》研究叶天士的杂病辨治理论

广州中医药大学 | 邓飞强

脏腑学说是中医基础理论的核心,脏腑经络辨证、气血津液辨证及八纲辨证是中医临床辨治体系的主要内容,《伤寒论》六经辨治体系即本于此。叶氏将气血津液辨证发展为卫气营血辨证,揭示了新感温病及伏气温病的传变规律。在杂病辨治上,提出脏属阴、腑属阳、初病在经属气、久病入络属血、久损入奇经八脉的学说观点,并拟定相应的治法治则,一定程度上揭示了杂病发展规律及证治特点,值得临床借鉴。叶天士依据《内经》五脏藏精气不泻、六腑传化物不藏的基点,意识到脏腑阴阳藏泻属性的不同,提出脏腑分治说,

其中最突出的是脾胃分治说,笔者认为还有肾、膀胱、三焦分治观。

治脏病多用收涩固摄,治腑病多用通泄。

善用麦门冬汤通补胃阴,大半夏汤通补胃阳,复脉汤滋水涵木,肾气丸通阳摄阴,五苓散通畅三焦、淡以通阳。

叶天士继承《内经》、《难经》关于络病的记载,提出久病入络说,发展了经络辨证,揭示了杂病传变的浅深层次,丰富了中医治法理论。

络病分虚实两端,而多属实证。

络实轻证治以旋覆花汤法辛润通络,络实重证治以大黄蛰虫丸虫蚁搜埸；

络虚证主要治以桂枝汤及当归生姜羊肉汤的辛香甘温法,并与奇经病相结合来论治。

叶天士对奇经八脉的论述是与络病结合在一起的。奇经病多由脏阴虚损、肝血肾精久虚不复而来,属于络虚证的进一步发展。

治疗主要以血肉有情、柔剂通阳,选药重视辛香入络、秽浊入阴。

叶天士治疗杂病虽然博采众方,但经方却是他最常选用的,而且在化裁使用经方的基础上,创造性地提出诸多学说,

如阳化内风说、养胃阴说、络病学说及奇经八脉说,论述叶氏杂病辨治思想,经方是绕不开的话题,因叶氏最善用古方,经方的使用集中体现了他的杂病辨治观。

综上,笔者根据叶案体现的临床治疗思想,认为叶天士治疗杂病有“脏阴一腑阳—经气—络血一奇经八脉”五个辨治系统,有其各自的治疗特点,有助于辨别病位、病势,一定程度上反映了杂病的传变过程,或将有利于中医临床。故欲总结阐述这五个系统,以期总结叶氏杂病辨治整体观和恒动观,以指导日后的临床实践。