可治性罕见病—主动脉缩窄

一、疾病概述

先天性主动脉缩窄是一种主动脉局限性狭窄，占先天性心脏病的1%～3%，男性多于女性，男女之比为(4～5)：1。缩窄段绝大多数位于主动脉弓左锁骨下动脉开口远端，靠近动脉导管韧带连接处。

主动脉缩窄的形成与妊娠4～8周时左侧第4和第6弓的连接和左锁骨下动脉向头端迁移有关。如果左侧第4和第6动脉弓的连接不完全，则动脉导管组织延伸到降主动脉，动脉导管与降主动脉形成结构连续的共同峡部。出生后动脉导管开始收缩，受累的主动脉峡部随之收缩产生缩窄。此外，流经主动脉血流量的改变也影响主动脉缩窄的形成。大的动脉导管未闭、室间隔缺损、左室流出道梗阻等心脏畸形时，无论是胎儿时期还是出生后流经主动脉峡部的血流量始终较少，缺乏对主动脉峡部扩张的刺激，可能逐渐出现主动脉缩窄。综上所述，主动脉缩窄的形成既受主动脉弓胚胎发育异常的影响，也兼有主动脉血流减少的影响。

二、临床特征

主动脉缩窄的临床表现与患者的年龄及缩窄类型相关，主要表现有3种形式：婴儿期呈现充血性心力衰竭；儿童和青少年期呈现体动脉高血压；儿童期呈现心脏杂音。婴儿主动脉缩窄常因动脉导管突然关闭而出现充血性心为衰竭和休克，多数为导管前型主动脉缩窄。较大儿童导管后型主动脉缩窄，15岁前往往无自觉症状，以后可出现高血压引起的头晕、头疼等症状。上肢血压高而下肢血压低，腹主动脉、股动脉、足背动脉搏动减弱或摸不到^[1]。

未经治疗的患者自然预后差，平均死亡年龄34岁，75%死于46岁前。死亡原因包括充血性心力衰竭、主动脉破裂、感染性心内膜炎和脑出血等^[1]。因此，经诊断后均应进行干预^[2]。

三、诊断

对于儿童有高血压和股动脉搏动减弱的患儿应高度怀疑主动脉缩窄，对于婴儿的充血性心力衰竭、心源性休克和严重代谢性酸中毒也应考虑主动脉缩窄的可能性。

超声心动图胸骨上窝切面发现主动脉弓峡部狭窄伴高速血流或降主动脉血流频谱减速时间延长可以明确诊断，严重病例可以伴有左心室壁肥厚和收缩功能下降^[3]。MRI扫描可以获得主动脉缩窄的高质量影像，可以清楚地显示主动脉缩窄的部位和严重程度，以及主动脉弓的解剖。因此，MRI扫描特别适合于该类患儿外科或介入治疗前后的诊断和随访。多层螺旋CT扫描也可用于主动脉缩窄的诊断，但显示主动脉弓的全貌有较大的限制。心血管造影仍然是评估主动脉缩窄和主动脉弓解剖的“金标准”。

四、鉴别诊断

(1)对于婴儿合并充血性心力衰竭者，应注意与大的左向右分流性先天性心脏病如室间隔缺损、动脉导管未闭等鉴别。左向右分流性先心病出现难以解释的充血性心力衰竭刚。要考虑主动脉缩窄的可能性。查体时注意股动脉搏动明显减弱及行超声心动图检查可以明确。

(2)高血压的鉴别诊断：对于儿童合并有高血压者，应注意与肾动脉狭窄或嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎等鉴别。肾动脉狭窄或大动脉炎常在腹部可听到血管杂音，可以合并肾功能损害，超声或MRI检查可发现肾动脉狭窄。多发性大动脉炎可以出现发热，自身抗体异常，MRI扫描可显示多发的大、中动脉的狭窄。嗜铬细胞瘤可在肾脏上方发现占位，血和尿香草基扁桃酸(VMA)阳性。

五、治疗

目前存在外科手术和内科介入两种治疗方法，两种方法各有利弊，互相补充，应严格掌握适应证，合理选择治疗方式^[4-6]。

1．介入治疗

1979年，Sos等首先报道对切除的主动脉缩窄段行球囊扩张成功，此后Lock等将这一技术应用于临床。介入治疗对外科术后的主动脉再狭窄有明确的适应证，对未经治疗的原发主动脉缩窄的适应证尚有一定争议，Meta分析显示，与外科治疗相比，介入组住院时间明显缩短，早期并发症无明显差异，但术后再狭窄、动脉瘤形成及需要再干预者明显增加。

(1)介入治疗推荐指征。

①I类：

a．主动脉缩窄外科手术后再狭窄，经导管测压静态跨缩窄段收缩压差>20 mmHg，缩窄段形态适宜介入治疗者。不受年龄限制。

b．主动脉缩窄外科手术后再狭窄，缩窄段形态适宜介入治疗，跨缩窄段收缩压差<20 mmHg，但伴有下列情况之一者：明显的侧支血管形成，单心室循环，左心收缩功能下降。不受年龄限制。

②Ⅱa类：

对于未经外科手术治疗的主动脉缩窄，球囊扩张术可以作为下列严重状况的姑息治疗手段：如严重的心室收缩功能下降、二尖瓣反流、低心排，或心功能严重下降的系统性疾病。不受年龄限制。

③Ⅱb类：

a．未经外科治疗的局限性、隔膜型主动脉缩窄，羟导管测压静态跨缩窄段收缩压差>20 mmHg，年龄大于4～6个月。

b．解剖结构复杂的主动脉缩窄或球囊扩张后再缩窄，或某些系统性疾病如结缔组织病或特纳综合征等合并的主动脉缩窄或球囊扩张后再缩窄，基于详细的分析论证后可以考虑行球囊扩张治疗。

(2)操作要点。

①球囊导管的选择：术前需行升主动脉（左侧位）或左心室（长轴斜位）造影，确定主动脉缩窄部位、程度、范围及主动脉弓发育情况，测量主动脉缩窄段及邻近上、下部及主动脉横膈水平的直径。通常采用的球囊/缩窄部直径比率为2.5～4倍；如无主动脉弓发育不良，选用球囊直径不大于缩窄段近端主动脉直径；如伴有主动脉弓发育不良，球囊直径不宜超过降主动脉横膈水平直径。采用单球囊不能满足需要时，可应用双球囊进行球囊扩张。选择的球囊长度通常为3～4cm。

②球囊扩张：将球囊送至狭窄部位，以稀造影剂低压扩张球囊，调整球囊位置，使球囊中部跨于狭窄部，出现腰凹反复扩张球囊2～5次，一般每次不超过30s，直至球扩时腰凹不出现；如果主动脉缩窄严重，则导管放置时间宜短，以免引起升主动脉射血受阻使缩窄段以上血压明显增高，需撤去导管，保留长导引钢丝于升主动脉或左心室内备用；若球扩过程中腰凹特别明显，切忌继续高压扩张，可换小球囊型号，防止动脉瘤及动脉破裂发生；球囊扩张完毕后，复查压力及血管造影，观察压力阶差有无下降及狭窄部位形态，同时需要观察有无动脉瘤或主动脉夹层的形成。

(3)并发症及防治：除心导管术常规并发症外，可发生局部动脉并发症如出血、股动脉血栓形成、严重心律失常、主动脉破裂、扩张术后动脉瘤形成等。术中应避免导管或导丝反复通过扩张部位，以免形成夹层动脉瘤甚至大出血。术后应严密随访血压、心雒及心脏彩超，保持血压平稳。

(4)随访：主动脉缩窄球囊扩张术后都可获得较好的近期疗效，而系列的中、远期随访报道尚不多见。球囊扩张术后的再狭窄率和主动脉缩窄的解剖类型密切相关，局限性主动脉缩窄的再狭窄发生率要少于伴发主动脉弓发育不良者；球囊扩张术后动脉瘤的发生也是一个需要重视的问题。术后应长期随访，定期复查上下肢血压、心电图、X线胸片及超声心动图，必要时作磁共振或者CT检查。

2．外科手术治疗

(1)外科手术的适应证^[7]。

①婴儿期合并充血性心力衰竭，经球囊扩张症状缓解但残留狭窄，可择期手术矫治，如扩张失败应及时手术。

②婴儿期虽无心力衰竭，但上肢收缩压≥150 mmHg。

③上肢高血压，上下肢收缩压差≥20 mmHg，主动脉缩窄处管径比正常段主动脉内径<50%，即使无症状。

④婴幼儿主动脉缩窄伴有其他心内畸形者，出现心力衰竭，血尿素氮升高，应行急诊主动脉缩窄矫治术，其他畸形可同期或二期进行。

(2)手术方法：手术的方法取决于缩窄段的形态，一般有以下几种手术方式：①主动脉缩窄段楔形切除吻合术。②主动脉缩窄段全切除端端吻合术。③人造补片主动脉扩大成形术。④人造血管或锁骨下动脉与主动脉旁路术。

手术病死率与是杏合并其他心内畸形有关^[8]。单纯主动脉缩窄为2%～5%，若合并有心内畸形，可达到10%～20%。术后残留狭窄或再狭窄率约占8%，与手术方法及手术技术有关系。术后残留高血压与年龄有关系，一般发生在年龄>5岁的儿童病例。故主张手术矫治在5岁前为佳。

术后并发症有喉返神经损伤、高血压、乳糜胸脊髓神经受损等。

六、典型病例

(1)简单病史：患儿，男，1个月，因喂养困难、气促1个月、咳嗽半月就诊，生后患儿吃奶即有停顿现象，奶量少，伴有多汗、气促，入院前半月出现咳嗽，气促较前明显加重，遂就诊。听诊胸骨左缘第2肋间可闻及2/6收缩期杂音，股动脉搏动减弱。经心脏彩超检查明确诊断为主动脉缩窄，过缩窄处降主动脉血流增快(3.25 m／s)且减速时间延长，估测跨缩窄段压差42mmHg，左心室增大，右心室内径舒张末期(LVDD)3.5cm．左心室收缩功能下降，左心室射血分数(LVEF)47%。胸部CT扫描显示缩窄为局限型2.0 mm，同时伴有主动脉弓横部发育不良。

(2)治疗经过：考虑到患儿年龄小，合并心力衰竭，先给予球囊扩张治疗。心导管术中测得缩窄近端主动脉压力为88mmHg，缩窄远端主动脉压力为33mmHg．跨缩窄段压差为55mmHg，给予球囊扩张治疗，选择球囊为6mm×2cm，球囊／缩窄段为3.0，给予球囊扩张2次，扩张过程中见腰凹，扩张后即刻测得缩窄近端主动脉压力为43mmHg，跨缩窄段压差下降为lOmmHg。介入术后患儿喂养困难及气促等症状明显减轻，可以转出新生儿监护室回家休养。术后1个月复查心脏超声，降主动脉流速2.6 m/s，血流频谱减速时间未见明显延长。术后3月时复查，无明显气促，平素奶量也正常，心脏超声检查提示跨缩窄段流速4.1 m／s，压差67mmHg，收入院，予以外科手术，手术中发现主动脉弓横部发育不良，左锁骨下动脉远端降主动脉狭窄，狭窄段约3mm，切除缩窄段，行端端吻合。术后3个月、6个月及1年复查，降主动脉流速1.8m/s。

(3)辅助检查结果。

①心脏超声检查：提示主动脉弓峡部狭窄，降主动脉血流频谱减速时间延长，流速增快（见图1、图2）。