Neurology病例：FDG-PET在皮质发育畸形和海马发育不全中的作用
一名16岁的智力正常女性，有高热惊厥史，表现为局灶性惊厥。MRI显示多发性小脑回/乳突，皮质异位症和左海马发育不全，伴有（间质性）FDG-PET代谢不足（图）。其他检查未显示出结节性硬化的迹象。
图形成像：MRI显示轴向液体衰减反转恢复序列（有时伴皮质下高强度，箭头）（A–E），多个室管膜下（箭头）和皮质下（箭头）皮质异位症（F，冠状动脉T2加权成像）和左海马萎缩和轻度内部结构丧失（G，冠状动脉T2加权成像）。FDG-PET（H–J）表现为多灶性皮质（箭头）和左内侧颞叶低代谢（箭头）。
该病例是皮层发育和海马异常的不同类型畸形频繁并存的一个例子，称为双重病理。在决定难治性癫痫的手术决策时，双重病理学很重要。尽管长时间的高热惊厥是颞叶癫痫的危险因素，但目前尚不清楚高热惊厥是否引起海马异常。
PET/CT在致痫性Ⅰ型局灶性脑皮层发育不良术前定位的价值
癫痫临床表现为神经细胞异常放电导致反复癫痫发作，据统计全球有6500万癫痫患者，其中1/3为药物难治性癫痫。
局灶性脑皮层发育不良(focal cortical dysplasia，FCD)是难治性癫痫的常见病因之一，与脑皮质神经元移行障碍或细胞增殖障碍有关，是一种皮质发育畸形。
FCD是癫痫常见的病理类型，20%~30%患者MRI难以发现异常。FCD一般分为三型，其中FCD-I型MRI表现通常阴性，诊断的敏感性约30.3%，文献报道PET/CT脑代谢显像对患者致痫灶的定位有非常重要作用。
本文回顾性分析FCD-I型患者发作间期的18F-FDGPET/CT脑代谢显像，探讨其在癫痫术前定位诊断的价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择我院神经外科癫痫病灶切除术后病理证实为FCD-I型者19例，其中男14例，女5例，年龄11~36岁，平均年龄(23.89±7.90)岁。头颅MRI检查均未见明确异常。正常人对照组15例，其中男9例，女6例，年龄15~40岁，平均年龄(24.52±8.60)岁。患者组与正常对照组之间年龄无显著性差异。
1.2 检查方法
仪器与显像剂:采用联影公司u MI510PET/CT扫描仪，行3D静态采集。显像剂采用本科室放射性药物实验室自行制备的18F-FDG，放化纯度>98%。
PET/CT图像采集及图像后处理:全部患者术前均于发作间期行18F-FDGPET/CT检查。检查前患者空腹4~6h，血糖控制在<150~200mg/dl，按3.7~7.4MBq/kg注射18F-FDG显像剂。注药后闭目安静休息40~60min后行PET/CT扫描。先采集低剂量CT图像，用作衰减矫正，层厚3.0mm，扫描时间为11.4s，再进行PET图像采集，矩阵128×128，层厚2.44mm，采集时间10min。所得图像经过衰减矫正及迭代法多层面重建。
1.3 PET图像分析
定性分析:由两位有经验的医师共同阅片，目视法观察综合三个轴向的图像，判断各部位放射性分布情况。以患者健侧或正常人相应部位的放射性摄取为标准，正常双侧大脑半球相应部位放射性比值<10%，>10%判断为异常。多脑区代谢减低患者，其中一个脑代谢减低与病理结果一致则认为定位准确。
定量分析:使用Neuro Q软件对患者的18F-FDG-PET/CT脑显像结果进行后处理，迭代次数为10，参考区域选择桥脑，经过刚性形变后，将全脑自动划分为240个脑区，通过与软件自带的标准脑模板比较，计算受试者各脑区代谢情况。摄取量低于标准数据库平均值1.65个标准差的区域判断为异常代谢区。
若定性分析的脑代谢减低区在Neuro Q图像未见明确减低，则选择Neuro Q图像的第1代谢减低区(即减低最明显脑区)与病理结果比较;若定性分析多脑区代谢减低，则选择与Neuro Q图像的相同代谢减低区与病理结果比较。
1.4 统计学分析
所有数据使用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，以P<0.05为有差异有统计学意义。
2 结果
2.1 正常组PET/CT脑代谢表现
对照组15例视觉分析显示，双侧大脑半球放射性分布均匀、对称，未见明确异常代谢减低或增高，勾画ROI镜像分析双侧差异均<10%(图1)。
2.2 FCD-I型癫痫患者PET/CT脑代谢表现
2.2.1 定性分析
19例FCD-I型癫痫患者脑代谢减低区均位于大脑皮层，其中12例(63.16%)表现为单部位代谢减低(图2)，7例(36.84%)表现为多部位代谢减低(图3)。手术病理结果证实，13例(68.42%)癫痫病灶位于颞叶皮层，其中3例累及额叶皮层(15.79%)，6例(31.57%)癫痫病灶位于额叶皮层。定性分析与病理结果比较，14例患者(73.68%)结果一致，5例患者(26.32%)为假阳性，见表1。
表1 19例FCD-I型癫痫患者的PET/CT脑代谢表现与病理结果对照
2.2.2 定量分析
19例FCD-I型癫痫患者Neuro Q软件定量分析显示代谢减低脑区，见表2。3例患者(15.79%)表现为5个代谢减低区，7例患者表现为4个代谢减低区(36.84%)，8例表现为3个代谢减低区(42.11%)，1例表现为2个代谢减低区(5.26%)。19例FCD-I型癫痫患者Neuro Q软件定量分析与病理结果比较，所有患者主要代谢减低区(第1、2代谢减低区)均与病理结果基本一致，其中14例(73.68%)与病理结果完全一致。5例定性分析结果表现为假阳性的患者，Neuro Q定量分析相同区域未见明确减低。7例定性分析表现为多脑区代谢减低的患者，Neuro Q定量分析显示的主要代谢减低区与病理结果一致，其他脑区未见明确减低(图4)。
表2 19例FCD-I型癫痫患者PET/CT脑代谢Neuro Q定量分析结果
图1正常对照，男，32岁。PET图像。图1a~1d为横断位。图1e~1h为冠状位，显示双侧大脑半球放射性分布均匀、对称，未见明确代谢异常
3讨论
FCD是难治性癫痫最为常见的病因之一，分为三种类型，文献报道认为病理分型I型手术效果好于II型、III型，因此对FCD-I型术前的准确定位尤为重要，但由于病灶的隐匿性，通常术前定位困难。近年来高分辨率MRI的应用，为FCD的诊断提供了一种无创、有效的方法，诊断敏感率达到60%~75%，但FCD-I型MRI通常表现阴性，而PET/CT脑显像可以从分子与功能层面为致痫灶定位提供有价值的信息，是癫痫术前无创定位的重要方法。
图2 FCD-I型癫痫患者，男，23岁。发作性意识丧失13年。PET图像。图2a横断位。图2b冠状位。图2c矢状位显示右侧顶叶皮层局灶性代谢减低(箭头)
图4 FCD-I型癫痫患者，男，28岁。发作性意识丧失21年。图4a，4b为PET定性分析显示左侧颞叶、顶叶局部代谢减低(箭头)。图4c为Neuro Q定量分析显示左侧颞叶局部代谢减低(箭头)。图4d显示左侧顶叶未见明确减低(箭头)。手术病理证实左侧颞叶FCD-I型
文献报道PET/CT脑显像定性分析对FCD-I型的定位准确率为66.67%，MRI的敏感性仅22.22%。
本组19例FCD-I型患者的PET/CT脑显像定性分析准确率为73.68%，与文献报道基本一致。
目前研究发现FCD-I型最常见于颞叶，本组患者68.42%发病部位在颞叶，其余位于额叶。癫痫患者的PET致痫灶定侧研究，显示发作期18F-FDG摄取增高，而发作间期18F-FDG摄取减少，通常认为18F-FDG PET所示的低代谢灶包含致痫灶，且低代谢范围明显大于手术区域。
本组7例患者表现为多脑区代谢减低，其中非致痫灶的代谢减低可能为接受癫痫传导的区域。
目前临床PET/CT结果分析大多采用基于目测法和标准摄取值的半定量分析，尚无统一诊断标准，容易导致致痫灶的遗漏和误诊。
本文联合采用定性及定量两种分析方法，对FCD-I型的定位准确率达到100%，提高了患者术前定位的准确度。
Neuro Q软件能够精细的自动划分脑区的解剖结构，解剖定位明显优于目测法定性分析，检测的灵敏度高，能够表现多部位的代谢减低区。本文对FCD-I型癫痫患者的回顾性分析，认为定性分析结合定量分析，可以降低定性分析的假阳性。
本文5例患者定性分析表现为假阳性，Neuro Q定量分析相同区域未见明确减低;7例患者定性分析发现多脑区代谢减低，Neuro Q定量分析显示的主要代谢减低区与病理一致，其他脑区未见明确减低，从而排除假阳性病灶。
总之，PET/CT脑代谢显像对FCD-I型癫痫患者的致痫灶定位具有重要的价值，具有灵敏度、准确性、特异性高等特点，明显提高了诊断的准确性，特别对MRI检查阴性的癫痫患者，PET/CT检查是定位致痫灶必不可少的检查手段。
文献出处：候亚琴,卢洁,苏玉盛,张海琴,帅冬梅,薛娇,尚琨,梁志刚.PET/CT在致痫性Ⅰ型局灶性脑皮层发育不良术前定位的价值[J].医学影像学杂志,2017,27(04):581-585.