边缘性脑炎3例
1病例报告
例1，男，32岁，主因胸闷气短5个月，记忆力减退2个月于2015年12月3日入院。5个月前患者因出现胸闷气短，在呼吸科及心内科住院，行冠脉CTA无异常，呼吸科检查未发现异常，考虑非器质性疾病出院。近两个月无诱因出现记忆力减退，主要表现为近记忆力减退，如不能回忆刚吃过的东西，不能回忆将车停放在何处，且间断出现幻视，夜间多梦，无发热等症，考虑心因性因素看心理医生，给予口服氟西汀10mg，1次/d，奥氮平1.25mg/d，无明显疗效。既往有养鸽子和开烧烤店经历。入院时查体：神清，言语流利，记忆力减退，近记忆力减退为著，计算力、理解力差，颅神经检查阴性，颈软，四肢肌力正常，肌张力正常，双上肢腱反射对称，双下肢腱反射亢进，左侧踝阵挛阳性，双侧病理征中性。共济运动完成较好。头颅MRI示右侧顶叶白质、两侧基底节区及两侧额顶叶异常信号，建议增强扫描(见图1)。入院初步诊断：颅内病变性质待定，炎性脱髓鞘可能性大。住院后给予腰穿检查显示颅压正常，脑脊液常规正常，生化提示蛋白0.8g/L，脑脊液病毒系列阴性，送脑脊液病毒抗体，免疫、AQP4及肿瘤相关检查到北京协和医院，入院后行DWI发现左丘脑、双枕叶、双额顶叶多发异常弥散受限(见图2)，考虑为病毒性脑炎，给予更昔洛韦抗病毒，丙球冲击治疗[0.4mg/(kg·d)]，第四天行颈胸核磁发现颈胸段脊髓多发异常信号(见图3)，继续丙球治疗。入院后症状加重，出现情绪异常，烦躁，口角不自主咂动，丙球冲击5d后给予甲泼尼龙500mg冲击治疗，5d减量为250mg，3d减为120mg，症状不缓解，精神异常加重，不认家人，出现幻视、攻击行为，异常烦躁，给予奥氮平、氯硝西泮、丙戊酸钠、卡马西平等药物治疗，北京协和医院检验结果回报：血及脑脊液抗NMDA强阳性，AQP4阴性，诊断抗NMDA脑炎，给予第二次丙球冲击治疗5d，继续甲泼尼龙80mg，1次/d，静点半个月，后改为泼尼松口服，治疗1个月，患者病情稳定，情绪异常好转，不自主动作消失，复查头颅及颈MRI提示原异常信号明显缩小较前好转(见图4)，口服药物出院。住院期间行阴囊超声提示左侧睾丸钙化斑，右侧附睾头囊肿，双侧睾丸鞘膜腔积液。出院2个月后去北京协和医院复查血液抗NMDA等抗体回报阴性，记忆力恢复良好，精神状态好。
例2，男，38岁，间断发热4d，发作性肢体抽搐伴意识障碍1d于2015年12月18日来院。既往体健。4d前无明显诱因出现发热，自测体温39°C，阴囊不适，彩超报告阴囊炎，在诊所静脉输注乳酸左氧氟沙星等药物，2d前妻子发现患者言语减少，淡漠寡言伴头痛，未引起重视，1d前患者突发肢体抽搐，面色青紫，牙关紧闭，四肢强直阵挛，口吐白沫伴意识丧失，症状持续约1min后缓解，但神志仍恍惚，躁动不安，入住当地医院ICU，行头颅CT无异常，病情加重，意识不清，仍抽搐转入我院。入院时查体：浅昏迷，呼吸费力，查体不合作，双侧瞳孔正大等圆，光反射存在，双眼位居中，颈无抵抗，四肢肌张力低，肌力0级，四肢腱反射未引出，双侧病理征中性。入院时呼吸费力，血氧饱和度为70%，PO2：66mmHg，PCO2：147mmHg，立即插管，并给予呼吸机辅助呼吸，行腰穿检查脑压180mmHO2，常规显示白细胞20×106/L，生化蛋白0.46g/L，脑脊液单疱病毒等病毒系列检查阴性，头颅DWI显示双侧海马、双额、顶、颞、岛叶皮质多发弥散受限(见图5)，诊断为病毒性脑炎，给予丙种球蛋白冲击治疗，5d后改为甲泼尼龙500mg，5d后减半，直至减到80mg/d，更昔洛韦抗病毒，患者治疗5d后有自主呼吸，停用呼吸机，10d后患者神志转清，但仍有反应迟钝，答非所问，入院当天送北京协和医院的脑脊液抗NMDA等相关抗体回报阴性。治疗二十天，患者仍觉记忆力减退，口服强泼尼松片40mg/d，出院。出院2个月后复诊，记忆力明显恢复，激素按医嘱减量口服，复查头颅MRI双侧海马仍异常信号，双额、顶、颞、岛叶异常信号消失(见图6)。
例3，男，56岁，主因刺激性干咳3个月，发现肺占位1周于2015年12月11日入住放化科，诊断右肺小细胞癌、纵隔淋巴结转移，给予“CE”方案化疗，入院前一周出现反复发作抽搐伴反应迟钝，行头颅MRI检查排除颅内实体转移，化疗结束，腰穿检查颅压高，未发现肿瘤细胞，给予脱水降颅压及抗癫治疗，患者症状逐渐加重于2015年12月26日转入我科。神经科查体：神志恍惚，问语不答，颅神经查体不配合，颈颏三横指，四肢刺激有反应，腱反射减低，双侧病理征阴性。再次复查腰穿，脑压280mmH2O，脑脊液常规生化均正常，脑脊液细胞学检查未发现肿瘤细胞，脑脊液相关抗体及HU、YO、RI等检查送北京协和医院，结果回报：血抗GABA抗体强阳性(1∶32)，脑脊液弱阳性(1∶1)，血液检查抗HU弱阳性，诊断边缘性脑炎，因家庭条件所限，拒绝使用丙球冲击治疗，给予甲泼尼龙500mg冲击治疗，逐渐减量，一直口服抗癫药物，治疗半月，症状好转，未抽搐，神志转清，仍反应迟钝，带药出院。
图1例1入院时核磁强化
图2例1入院时头颅DWI图像
图3例1第四天颈胸核磁及强化图像
图4例2治疗20d后复查头颅DWI及头、颈MRI
图5例2入院时头颅DWI图像
图6例2治疗20d头颅磁共振FLAIR图像
2讨论
边缘性脑炎(LE)系指可累及海马、杏仁核、岛叶及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性发病，临床表现以近记忆缺失、精神行为异常和癫发作为特点的中枢神经系统炎症。边缘性脑炎的概念于1968年由Corsellis等首次提出，由于早期认为该病与肿瘤相关，故称为副肿瘤边缘性脑炎。2001年，Buckley等报道了体内未监测到肿瘤的边缘叶脑炎患者体内细胞表面存在VGKC抗体，且临床过程呈可逆性，从此改变了边缘性脑炎均为副肿瘤性疾病的观念。尤其是2010年我国学者报道首例抗MM-DAR脑炎病例以后，最近被逐渐认识的抗神经元表面抗原(NMDAR、AMPAR、GABABR、LGI1、Caspr2等)抗体相关性边缘性脑炎称为“新型边缘性脑炎”。边缘性脑炎包括病毒感染性、自身免疫性疾病伴随性、自身抗体介导性边缘性脑炎，其中自身抗体介导性边缘性脑炎又分为三种类型：(1)经典肿瘤相关抗体即抗细胞内神经元抗原抗体相关性边缘性脑炎，多伴发肿瘤，即副肿瘤边缘性脑炎。(2)抗神经元表面抗原或突触抗原抗体相关性边缘性脑炎，亦可能与肿瘤相关，多不伴肿瘤。(3)未发现与已知抗体相关即血清学阴性的边缘性脑炎，部分亦合并肿瘤[1]。边缘性脑炎虽然分类不同，但均具有共同的临床表现，神经影像学及免疫相关抗体检测技术的发展为诊断此类疾病提供了重要依据。
我们诊断的第一例患者，起病隐袭，临床缺乏特异性，后出现记忆力减退，在治疗过程中临床表现日渐明显，出现精神症状，烦躁易激惹，口周不自主咂动；影像学提示颅内、颈胸段脊髓内多发异常信号；血清学及脑脊液检查均提示抗NMDA抗体阳性，血液检查为强阳性，诊断为抗NMDA脑炎。但其特殊性在于初始临床表现不典型，影像学检查边缘系统受累现象不十分严重，颅内及脊髓同时发现病变，血清抗NMDA抗体滴度高于脑脊液抗NMDA抗体滴度，少见报道。发病机制与文献提及的机制不符，文献学者提出，不伴潜在肿瘤的患者可能脑脊液中生成抗NMDA抗体，并通过受损的血-脑屏障进入外周血，故脑脊液抗NMDA抗体滴度高于血清[2]。所以机制还有待进一步探讨。病例2患者临床表现，尤其是影像学检查支持边缘性脑炎诊断，但未发现肿瘤，脑脊液和血清相关抗体均为阴性。例3为肺癌确诊病例，但在肿瘤发现同时出现抽搐，反应迟钝等表现，排除脑实质及脑膜转移，血抗GABA抗体强阳性，脑脊液弱阳性，诊断边缘性脑炎。文献报道抗GABA抗体阳性LE患者癌症发生率为50%[3]。
目前对于其治疗主要包括及时有效的免疫治疗、外科手术切除肿瘤。在一线免疫治疗方法中，静脉注射免疫球蛋白具有不良反应小、应用简便等优点，作为推荐首选治疗方法。有学者认为不伴恶性肿瘤的患者恢复良好，但恢复所需时间可能长达数月[4]，由于部分患者存在复发可能，临床推荐定期进行肿瘤方面的排查检查。
参考文献（略）
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