脑干梗死继发性Ondine’scurse综合征3例报告
Ondine’scurse综合征是中枢性睡眠呼吸暂停综合征(central sleep apnea syndrome，CSAS)的一种特殊类型，主要表现为睡眠时出现的二氧化碳潴留、低氧血症及吸困难。该命名来源于德国的一个古老传说，女神Ondine的惩罚会在夜间降临到那些犯了错误的人身上[1]。该综合征临床十分罕见，发病时无任何征兆，临床难以预测，且多数患者预后不良。现将近3y在武汉市第五医院神经内科住院期间3例脑干梗死继发Ondine’scurse综合征患者临床资料进行分析并总结，报道如下：
1临床资料
例1，男，67岁，因“突发吞咽障碍伴行走不稳1d”于2016年6月26日15：12入院。查体：BP：250/140mmHg。神志清楚，吐词不清，构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，咽反射减弱，右侧肢体肌力V级。NIHSS评分3分。既往史：有高血压，长期吸烟和饮酒史；平素有呼吸睡眠暂停情况。头部CT：双侧小脑、基底节区及半卵圆中心多发性腔隙性脑梗死、软化灶。次日行头部MRI+DWI+MRA检查(见图1)：小脑、延髓、双侧基底节区及半卵圆中心多发梗死灶，软化灶，(延髓、小脑右叶为急性期脑梗死)；基底动脉重度狭窄。患者入院病情一直平稳，神志清楚，呼吸平稳。于次日凌晨睡眠时(3：22)突发呼吸停止，意识丧失，当时测BP80/50mmHg，SPO245%，面色紫绀，双侧瞳孔不等大，左3mm，右4mm，光反射消失，心率20次/min，立即进行心肺复苏，气管插管，呼吸机机械通气。抢救2h无效死亡。死亡原因分析：患者小脑、延髓梗死面积小，且临床症状轻微且病情稳定，无脑疝形成的过程及基础，但死亡过程符合中枢性呼吸衰竭。
例2，男，66岁，因“被人发现意识障碍约1h”于2015年8月26日17：23入院。查体：BP：175/94mmHg。神志昏睡-浅昏迷，鼾式呼吸，不能言语，左侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌张力降低，右上肢肌力Ⅱ-级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体肌力正常。既往史：有高血压，糖尿病病史；有长期吸烟、饮酒史；平素有呼吸睡眠暂停情况。入院时头部CT(见图2)：小脑左侧、脑桥右侧、双侧基底节区多发性腔隙性脑梗死、软化灶。血糖：7.7mmol/L。入院后给予相关治疗后患者神志清楚，有部分语言交流。病情逐渐好转，于27日00：30分睡眠中突发出现呼吸停止，颜面紫绀，当时查体：P：96次/min，BP：130/87mmHg，SPO239%，神志呈深昏迷，双侧瞳孔散大，直径4.0mm，对光反射消失。立即给予心肺复苏术，气道开放，球囊辅助呼吸，抢救1h40min后无自主呼吸及心跳恢复，告临床死亡。死亡原因分析：患者有陈旧性小脑梗死，本次为桥脑腔隙性脑梗死，经治疗病情稳定且趋向好转，死亡前神志清楚，不符合脑疝形成得临床表现；但患者迅速出现呼吸、心跳停止，考虑中枢性呼吸衰竭所致。
例3，男，65岁，患者因“头晕伴左侧肢体乏力4h”于2013年9月25日4：55入院。查体：BP：180/100mmHg。检查大部分合作，嗜睡，吐词欠清。左眼球外展受限，可见水平向左眼震；左侧Honer征(左侧瞳孔直径约2mm，眼裂变小、眼球轻度内陷，左侧面部无汗)；左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左上肢肌力Ⅳ-级，左下肢肌力Ⅲ级，左下病理征阳性。右侧肢体肌力正常，右侧病理征阴性。NIHSS评分12分。既往史：有高血压、糖尿病病史；长期吸烟、饮酒；平素有呼吸睡眠暂停情况。入院时头部CT：双侧基底节区及半卵圆中心多发性腔隙性脑梗死、软化灶。血糖：11.2mmol/L。患者于入院后4h(次日上午10：00)突发左侧肢体乏力加重，反应迟钝。查体：BP：150/100mmHg。SPO282%，检查大部分合作，吐词欠清。左上肢肌Ⅱ级，左下肢肌力Ⅲ-级，左下病理征阳性。立即行头部CT检查，检查期间迅速出现意识模糊，呼吸浅慢。立即给予吸氧，并保持呼吸道通畅，呼吸兴奋剂(洛贝林、尼可刹米)治疗，转ICU给予呼吸机辅助呼吸，行正压通气治疗3d，脱机后患者病情逐渐稳定转出ICU。神志清楚，且可下床活动，于病程6d凌晨4时47分(深睡眠时)患者再次出现呼吸表浅，血氧饱和度下降SPO279%，意识不清，呼之不应，BP：145/75mmHg，中度昏迷状，双侧瞳孔等小等圆直径约1.0mm，对光反射存在。再次行气管插管及呼吸机辅助呼吸，转ICU行正压通气治疗1w，病情逐渐稳定。治疗2m(见图3)后患者遗留左侧肢体偏瘫，生活不能自理。患者于病程1m时行头部MRI：桥脑、双侧基底节区及半卵圆中心多发腔隙灶。病情分析：患者多次出现病情突发加重，但给予正压通气后，症状逐渐缓解，且其后的影像学检查为脑干腔梗，病情反复，考虑呼吸中枢抑制，导致病情加重，因及时机械通气，生命获救。
3例患者的临床特点：3例患者为男性，65岁左右，均有高血压、糖尿病，长期吸烟、饮酒史，平素生活邋遢，有鼾症，但生活状况良好，入院后均有脑干梗死情况，其中两例起病急骤，迅速死亡；1例反复使用呼吸机抢救后生存，但遗留较严重后遗症。
2讨论
Ondine’scurse(OC)综合征是一种极特殊的呼吸中枢调节机制紊乱，由于呼吸中枢化学感受器对CO2的敏感性降低，造成肺泡气体交换障碍，导致睡眠期间高碳酸血症和低氧血症，且没有心、肺、呼吸肌和胸壁的原发疾病导致的呼吸衰竭[2]，发病率极低，临床罕见。先天性OC综合征又称先天性中枢性低通气综合征，是一种好发于婴儿的遗传性疾病[3，4]。
获得性OC综合征常继发于各种脑干病变(如感染、创伤、肿瘤、卒中、手术、神经系统变性疾病等)[5~9]，其中脑干梗死为其常见病因之一。本组3例患者入院时均存在延髓或桥脑梗死，住院期间均有在睡眠中突然发生血氧饱和度急剧下降，呼吸、心跳减慢和/或停止情况，病情加重前无任何临床征兆；且3例患者既往无呼吸系统基础疾病，单纯用中枢性或者周围性呼吸或循环衰竭均不能解释突发呼吸、心跳停止的原因。
结合3例患者均存在睡眠中突发呼吸、心跳减慢，考虑脑干梗死继发OC综合征。中枢性自主性呼吸中枢主要位于延髓，有3组神经元(背侧组的孤束核、腹侧组的疑核以及内侧臂旁核)组成[1，10]。脑桥或延脑只有在严重受损时才出现自主呼吸运动受损，脑桥或延脑轻微受损时极少数患者出现低氧血症，引起CO2潴留，进而抑制呼吸中枢，导致自主呼吸停止；这种极少见的中枢性呼吸抑制被定义为OC综合征[6，11]。本组患者均为单侧延髓或脑桥梗死，且梗死面积较小，但仍发生中枢性呼吸抑制，原因可能是由于受累的延髓/桥脑为优势支配呼吸中枢，当自主呼吸系统受损时，患者在睡眠状态下不能对二氧化碳潴留进行有效的应答，从而出现睡眠呼吸暂停。
由于OC发生率极低，脑干梗死部位对OC综合征的影响尚不明确。多数学者认为合并脑桥或延髓梗死更容易发生OC[12]，合并双侧小脑梗死发生OC的病例偶有报道。本组2例存在双侧小脑梗死，具体原因尚不明确，可能与小脑参与呼吸节律的调整有关。OC主要发生在夜间睡眠中，且多数在脑梗死急性期，但也有在亚急性期及稳定期发生OC综合征[13]。本组有2例均在入院后24h左右发生，但例3则是在入院后4h及6d发生，提示OC可发生于脑梗死的任何时间段。有报道在发病2m后再次发生OC综合征，这样无疑更增加了该病的治疗难度。
由于OC综合征发生时毫无征兆可言，且其带来是灾难性或致死性的后果。且多数临床工作者可能对该疾病了解不够，难以及时、准确处理；加之病情进展迅速，多数患者预后差。总结并分析本组3例患者资料如下：男性，年龄65岁左右，生活邋遢，长期大量吸烟、酗酒，平素鼾症者；存在脑卒中危险因素(高血压、糖尿病)；急性脑桥或延脑梗死。有上述多重危险因素者，应高度重视可能发生OC综合征性较大[14，15]。
关于OC综合征的药物治疗，多数学者认为是无效的[16]。自发性呼吸功能恢复的病例偶有报道[17]，但绝大多数患者需要时间不等的呼吸机机械通气；对于长时间不能脱机的患者可以考虑行膈肌起搏[18]。有学者认为脑干受累的部位及病理学表现可能对预后有影响，但多数患者来不及任何抢救就在睡眠中死亡[19]。本组资料显示仅有1例患者在及时给予呼吸机辅助呼吸后呼吸节律恢复，生命得以获救；提示呼吸机辅助呼吸是OC综合征首选且必需的治疗。如何有效抢救OC综合征，笔者认为应做到以下几点：(1)提高对OC综合征的认识；(2)对可能发于OC综合征的患者，应给予持续的睡眠-呼吸监测和血氧饱和度监测；(3)如发现呼吸、心率下降，应及时给予唤醒，并立即给予机械通气；(4)呼吸节律复正常后，可逐渐脱机治疗[20，21]。
对于可能发生OC综合征患者，即使采取最高级别的警惕也不过分，只有这样才有可能避免悲剧的发生，帮助患者逃过Ondine’s的诅咒。
参考文献（略）